心力衰竭病人利尿劑治療抵抗的藥學干預

王 新

（徐州市中醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

心力衰竭是多種原因?qū)е碌男呐K結構、心功能異常的復雜臨床綜合征。臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。利尿治療能夠充分控制和消除液體潴留，但是種種原因常常導致心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，甚至造成治療失敗。本文通過關于心衰利尿治療產(chǎn)生抵抗病例的分析和藥學監(jiān)護，旨在探討在利尿劑抵抗治療中臨床藥師發(fā)揮的作用。

1 病例匯報及結果討論

1.1 病例概況

患者71歲女性。因“反復胸悶不適三年余，加重一天”，于8月23日門診以“心力衰竭”收住本院心血管內(nèi)科接受治療。主要臨床表現(xiàn)：患者胸悶憋喘，伴大汗、倦怠乏力，夜間不能平臥入睡，雙下肢水腫。

既往病史：高血壓病史多年，腔隙性腦梗塞病史。

入院查體：T 36.5℃，P 68 次·min-1，R 19次·min-1，BP 127/107 mmHg，神志清楚、急性病面容，兩肺聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。舌暗紅，有紫氣，苔白膩，脈弦。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，T波異常，前壁心肌 梗死。

主要診斷：中醫(yī)診斷：心衰病氣虛血瘀型

西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈硬化性心臟病 急性左心衰竭

2.腔隙性腦梗死

3. 高血壓病（3級極高危）

2 診治過程

2.1 藥物治療方案

治療藥物見表1。

表1 主要治療藥物使用情況及用藥依據(jù)

2.2 治療過程

25日，患者憋喘稍好轉(zhuǎn)，給予患者藥氧吸入，繼予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、利尿、減輕心臟負荷、抑酸護胃等治療為主。27日，患者又反復胸悶憋喘，雙下肢水腫，考慮患者心功能較差，加用呋塞米注射液靜推。30日，患者胸悶憋喘好轉(zhuǎn)，查體：BP103/57 mmHg，血壓下降稍快，倍他樂克緩釋片減量。第11天，患者仍有憋喘，咳嗽痰不易咳出，肺部感染加重，今予注射用頭孢曲松鈉抗感染治療。

3 利尿治療與利尿劑抵抗

3.1 利尿治療

利尿劑可消除患者水腫癥狀，減輕心臟前、后負荷，改善心功能和循環(huán)淤血。襻利尿劑是指南推薦心衰患者使用的高效能利尿藥[1]。噻嗪類利尿劑作用較弱，僅適用于輕度液體潴留、腎功能正常的患者，或與袢利尿劑聯(lián)用使用。血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦，僅排水不利鈉，指南[2]推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、低鈉血癥或腎功能損害傾向患者。

3.2 利尿劑抵抗

利尿劑抵抗指使用足夠劑量的利尿劑，但利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。難治性心力衰竭或長期應用利尿劑的患者發(fā)生利尿劑抵抗機率較高。

3.3 利尿劑抵抗處理措施

3.3.1 限制水、鈉攝入、加用蛋白

心衰患者嚴格限制水、鈉，合并低鈉血癥患者嚴格控制液體攝入量。心衰患者伴低清蛋白血癥合并肝、腎功能異常，建議輸注小劑量蛋白，提高有效藥物濃度。

3.3.2 加大利尿劑劑量、改變利尿劑使用方式

根據(jù)袢利尿劑的量-效關系，可加大利尿劑劑量增加利尿效果；心衰患者胃腸道淤血，利尿劑吸收、轉(zhuǎn)運減少，導致利尿劑抵抗。癥狀較輕的可增加口服利尿劑的劑量，嚴重利尿劑抵抗或加大口服劑量無效者可考慮選擇持續(xù)靜脈泵入或間歇性靜脈注射（彈丸式給藥）。靜脈注射相比于持續(xù)靜脈泵入，短時間內(nèi)迅速增加血容量、稀釋血漿濃度，帶來不利影響。

3.3.3 調(diào)整利尿劑的品種或聯(lián)合使用

利尿后鈉儲留和遠曲小管上皮細胞肥大，可以考慮調(diào)整利尿劑種類或聯(lián)合使用利尿劑。托拉塞米是一種長效袢利尿劑，有效血藥濃度穩(wěn)定、維持有效血藥濃度時間長，相比于呋塞米安全性更高，更適合腎功能不全的心衰患者。聯(lián)合用藥方案包括：呋塞米聯(lián)用雙氫克尿噻、呋塞米聯(lián)用螺內(nèi)酯、呋塞米聯(lián)用美托拉宗。

4 臨床藥學監(jiān)護制訂

4.1 監(jiān)護計劃

4.1.1 療效監(jiān)護：

①每日監(jiān)護患者胸悶憋喘、水腫等癥狀。

②每日監(jiān)測患者心電圖、心率、血壓、血糖、體重、24 h 尿量。

③3～5日監(jiān)測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、肝、腎功能、尿酸值。（特殊情況立即監(jiān)測）

④監(jiān)測患者腦鈉肽（N端）、肌鈣蛋白T。

4.1.2 安全性監(jiān)護：

每日監(jiān)測患者體重、24 h尿量、血壓，預防由利尿劑引起的低血容量、低血壓；3～5日監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、尿酸值，預防利尿劑引起的低鉀、低鈉、腎功能惡化、高尿酸血癥加重；利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗時，及時采取措施。

4.1.3 依從性監(jiān)護

藥學查房時，監(jiān)督患者按醫(yī)囑用藥，避免漏服、錯服等發(fā)生。

4.2 結果

4.2.1 數(shù)據(jù)處理

1、生命體征、24 h尿量見表2。

表2 患者生命體征及24 h尿量

4.2.2 監(jiān)護結果與藥學干預

24日至26日治療期間，患者胸悶憋喘癥狀改善，心率61～65次·min-1，雙下肢水腫減輕，患者每日體重減輕約 0.2 kg，利尿效果較好。每日血壓、心電正常。K+濃度均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)離子紊亂及心律失常等不良反應。

臨床藥師分析與建議：患者心率值控制在61～65次/min。 對于心衰患者而言，目標心率值既維持了機體基本的血供，又降低心肌耗氧量、心臟負擔，同時應監(jiān)測大劑量β受體阻滯劑可能會加重心衰癥狀。如果劑量偏大會引發(fā)低血壓、心律失常等不良反應，維持現(xiàn)劑量治療。

入院第6～8日，患者反復胸悶憋喘，并于夜間加重，每日尿量減少，雙下肢水腫加重并有肺部感染

臨床藥師分析與建議：患者心功能不全，水鈉儲留加重，嚴格限制患者水鹽攝入，同時應加大呋塞米使用劑量，靜脈持續(xù)泵入，避免多次大劑量呋塞米“彈丸式”給藥后引起的鈉儲留反彈，記錄24 h尿量。患者低蛋白血癥，由于袢利尿劑在體內(nèi)需要和清蛋白結合才能發(fā)揮生物學作用，可適量補充白蛋白，提高有效利尿劑濃度。建議抗感染治療，各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）是心力衰竭的常見誘發(fā)因素及很可能會惡化心力衰竭，應及時處理。在有效效抗感染過程中避免使用腎毒性藥物，避免使用非甾體抗炎藥，謹防與利尿劑相互作用，增加利尿劑抵抗的風險。推薦使用β內(nèi)酰胺類抗生素。

入院第9～11日，患者雙下肢依然水腫，24 h小便量 1900 ml，雙肺呼吸粗，雙下肺可聞及濕性啰音，肺部感染加重。

臨床藥師分析與建議：患者肺部感染加重，建議立即給予抗感染治療；加大注射用呋塞米注射液使用劑量后，患者利尿效果不明顯，懷疑患者入院后長期使用髓袢利尿劑，遠曲小管上皮細胞肥大，建議合用噻嗪類利尿劑，監(jiān)測患者電解質(zhì)。患者左心功能不全，腎臟血流灌注低，可加用多巴胺擴張腎臟血流，提高腎小球濾過率，解除利尿劑抵抗。鹽酸注射用頭孢曲松鈉2.0 g qd ivgtt抗感染治療。

入院第12至14日，患者胸悶憋喘，夜間無法平臥，雙下肢水腫，血鈉偏低。

臨床藥師分析與建議：大劑量呋塞米聯(lián)合擴血管藥物利尿仍然無效，患者利尿劑抵抗較為嚴重，建議合用噻嗪類利尿劑利尿或異性血管加壓素V2受體拮抗劑，加強利尿效果。

入院第16日，患者胸悶憋喘明顯好轉(zhuǎn)，患者要求出院。

5 結束語

在頑固性水腫合并利尿劑抵抗的治療過程中，臨床藥師為患者提供藥學服務，體現(xiàn)了臨床藥師在藥學服務中的自身優(yōu)勢和重要作用，同時藥師積累了心衰利尿劑抵抗患者的藥學監(jiān)護經(jīng)驗。