Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)治療下肢慢性缺血性疾病的臨床療效

王 軍，張永紅，李 寬，張晉華，章小林，霍慶平，田振華，姚 誠(chéng)，陳 毅，鄭小平，邢建東

（1.大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；山西 太原 030001）

下肢慢性缺血性疾病是臨床常見(jiàn)疾病，糖尿病足、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血管閉塞性脈管炎是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因，患者易出現(xiàn)難治性潰瘍，是導(dǎo)致患者殘疾的主要原 因[1]。臨床以往對(duì)于下肢慢性缺血性疾病治療多采用干細(xì)胞移植、介入治療、皮瓣游離移植等方法，但臨床效果并不理想，且未能改善患者的下肢血液循環(huán)[2]。近年來(lái)，Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，但關(guān)于其效果還有待進(jìn)一步研究觀察。鑒于此，本研究旨在探討下肢慢性缺血性疾病患者采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院2018年1月-2020年4月就診40例下肢慢性缺血性疾病患者（主要為糖尿病足）。其中男23例，女 17例；年齡43-76歲，平均年齡（63.52±8.18）歲；患病部位：右下肢18例，左下肢17例，雙下肢5例。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前下肢動(dòng)脈B超提示動(dòng)脈血流通暢；②患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)；③具有手術(shù)指征；④糖尿病足。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能障礙； ②心肺功能不全；③嚴(yán)重精神疾病；④血糖控制不佳。

1.3 方法

所有患者均采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平臥位，采用微創(chuàng)截骨方法。由脛骨外側(cè)切3個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口，用微型截骨器進(jìn)行截骨。在截骨范圍中間將骨膜縱行切開(kāi)，向兩側(cè)將骨膜完整掀開(kāi)，顯露截骨區(qū)。按計(jì)劃截骨范圍，擺鋸切開(kāi)將骨皮質(zhì)，可形成活動(dòng)骨瓣，在骨瓣上下部各置入1枚2 mm Schanz針為骨橫向搬移，在脛骨近端、遠(yuǎn)端平行置入2枚4 mm Schanz針為外固定支架固定，安裝支撐外固定架，在其上安裝2個(gè)可活動(dòng)的橫向牽引器與牽引針連接固定，清洗創(chuàng)面，縫合骨膜、皮下、皮膚，輔料包扎，術(shù)畢。術(shù)后積極的進(jìn)行相關(guān)干預(yù)措施，必要時(shí)給予脫水及止痛等對(duì)癥治療，并給予預(yù)防感染。常規(guī)換藥，術(shù)后1周，開(kāi)始搬移，每天5次，約0.8 mm，6個(gè)面的螺絲，每次1個(gè)螺絲面。共搬移12天，休息3天后，向反方向搬移12天，共搬移3個(gè)來(lái)回。停止搬移4周后，拆除骨搬移外固定支架，每日換藥小潰瘍面；在3-4周后，大潰瘍面創(chuàng)面肉芽新生進(jìn)行植皮修復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較患者術(shù)前及術(shù)后7 d的足背溫度、第1趾部皮溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉及疼痛程度，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)：取肘靜脈血3 mL，離心后分離血清，采用免疫比濁法測(cè)定；采用溫氏法測(cè)定血沉水平；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]評(píng)分評(píng)估疼痛程度，0-10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。（2）觀察術(shù)后1個(gè)月的下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（CTA）。（3）比較患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月周?chē)堋⑸窠?jīng)恢復(fù)情況，測(cè)量踝肱指數(shù)（ABI）評(píng)價(jià)周?chē)芑謴?fù)，采用密歇根神經(jīng)體征評(píng)分（MNSI）對(duì)周?chē)窠?jīng)恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含10個(gè)項(xiàng)目，總分10分，＞分即為神經(jīng)病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

術(shù)后患者足背溫度、第1趾部皮溫均高于術(shù)前，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CTA 患肢CTA顯示

搬運(yùn)窗周?chē)鷤?cè)支動(dòng)脈增多，有明顯足背動(dòng)脈增粗；動(dòng)脈靜期顯示，血流加快循環(huán)改善。

2.3 周?chē)苌窠?jīng)恢復(fù)情況

患者術(shù)后MNSI評(píng)分比術(shù)前低，ABI比術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間 足背溫度（℃） 第1趾部皮溫（℃）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 血沉（mm/h） VAS評(píng)分（分）術(shù)前(n=40) 28.58±0.86 27.68±0.87 12.53±4.42 63.17±21.12 5.17±0.82術(shù)后(n=40) 29.68±0.75 29.23±0.95 9.54±3.38 35.37±8.03 1.04±0.26 t 6.097 7.610 3.399 7.222 30.364 P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

表1 患者手術(shù)前后周?chē)苌窠?jīng)恢復(fù)情況 對(duì)比（±s）

表1 患者手術(shù)前后周?chē)苌窠?jīng)恢復(fù)情況 對(duì)比（±s）

時(shí)間 ABI MNSI（分）術(shù)前(n=40) 0.55±0.17 5.39±1.26術(shù)后(n=40) 0.93±0.21 4.14±0.94 t 8.895 5.029 P 0.000 0.000

3 討論

“脛骨橫向骨搬移術(shù)”為下肢慢性缺血性疾病的新技術(shù)，特別是對(duì)于糖尿病足，可避免截肢風(fēng)險(xiǎn)。而“脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)”是來(lái)源于俄羅斯醫(yī)學(xué)專(zhuān)家Ilizarov于20世紀(jì)50年代創(chuàng)立的肢體再生與功能重建的理論，被公認(rèn)為現(xiàn)代骨科的第四個(gè)里程碑。其原理是：當(dāng)生物組織被緩慢拉動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定的張力，從而刺激組織再生和活躍生長(zhǎng)，人體骨骼與人體上皮和結(jié)締組織一樣，具有巨大的再生潛力和可塑性。如果骨骼受到適當(dāng)?shù)膽?yīng)力拉伸，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管和神經(jīng)將同步生長(zhǎng)。

目前，國(guó)內(nèi)外已有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病例證實(shí)脛骨橫向骨搬移，可以刺激骨塊周?chē)浗M織及血管再生，再生的血管構(gòu)成小腿新的微循環(huán)系統(tǒng)，重建患肢血運(yùn)，挽救瀕臨壞死的肢體。臨床以往的治療方式難以解決患者的根本癥狀，療效較差，最終需進(jìn)行截肢手術(shù)解決潰瘍及疼痛問(wèn)題。因此，尋找一種有效的治療方案對(duì)改善下肢慢性缺血性疾病患者預(yù)后尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后足背溫度、第1趾部皮溫均高于術(shù)前，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、VAS評(píng)分，MNSI評(píng)分均低于術(shù)前，ABI高于術(shù)前，患肢CTA治療后顯示搬運(yùn)窗周?chē)鷤?cè)支動(dòng)脈增多，有明顯足背動(dòng)脈增粗；動(dòng)脈靜期顯示，血流加快循環(huán)改善。表明下肢慢性缺血性疾病采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)具有較好的臨床效果，可有效緩解患者疼痛程度，降低患者的炎癥水平，改善患肢的血運(yùn)，提高患肢皮溫，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)恢復(fù)。Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)的原理在機(jī)體組織在緩慢持久的牽拉作用下能刺激細(xì)胞增殖和生物合成，激活新陳代謝，調(diào)動(dòng)機(jī)體組織的自我修復(fù)潛能，使伸展后的骨骼及其附著的筋膜、血管、肌肉和神經(jīng)同步生長(zhǎng)；當(dāng)脛骨開(kāi)窗后，有效降低骨內(nèi)壓，緩解骨髓顳小血管痙攣，使患者的麻木、疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)；而側(cè)支循環(huán)的建立及下肢新生小動(dòng)脈的形成，在骨瓣轉(zhuǎn)移結(jié)束后，患者的下肢局部腫脹消退，使早期皮溫明顯升高，膚色澤紅潤(rùn)[4]。但同時(shí)Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，且患者需配外固定支架，在一定程度上影響患者的日常生活，故對(duì)于認(rèn)知能力、精神狀態(tài)及依從性較差患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用此種手術(shù)方式。

綜上所述，Ilizarov脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)可緩解下肢慢性缺血性疾病患者疼痛程度，改善患肢的血運(yùn)，提高患肢皮溫，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)恢復(fù)。