析玉屏風散之君藥，再釋“方之精，變也”論

李冀，趙澤世，周軒，張文釗，付強

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

玉屏風散之方名可溯至南宋醫家張松所著之《究原方》，其原著已亡佚，今人所見乃后世學者輯佚整理者[1]。南宋以降，與玉屏風散名異藥同之方者有金元時期劉完素《素問病機氣宜保命集》之白術防風湯、黃芪湯，明代王肯堂《證治準繩》之白術黃芪湯等。名同藥異之方者有明代龔信《古今醫鑒》之玉屏風散,清代謝玉瓊《麻科活人全書》之玉屏風散,清代江涵暾《筆花醫鏡》之玉屏風散等[2]。其名同藥同但用量不同者甚多。本文通過舉要刪蕪，意在探討防風、黃芪、白術三藥在方中之因君臣之變所致其方功效迥異，從而在彰顯君藥乃方中具統帥作用的同時，以示人“論方者，唯君不唯君；君效者，方之精也；方之精，變也”之理。所謂君效者，乃為方中之核心要素。君，《說文解字》謂：“尊也。”段玉裁注：“從尹口。尹，治也。口,發號。”效，《類篇》曰：“功也。”故君效實為一方功效之主旋律，是一方祛病療疾所持之刃，更是析方之關鍵所在，譬喻樹之主干，枝末可去，此不可移，若一方君效不立，則此方亦空洞不存。

1 防風為君論

金元時期劉完素以白術防風湯調治破傷風伴自汗出之病癥。《素問病機氣宜保命集·破傷風論第十二》載：“白術防風湯，白術一兩，防風二兩，黃芪一兩。臟腑和而有自汗，可用此藥”。此“臟腑和”乃為病情相對穩定，但仍需加以施治者。劉完素認為“破傷風者，從外至內，甚于內者則病也，因此卒暴傷損風襲之間，傳播經絡，致使寒熱更作，身體反強，口噤不開。”即破傷風邪從傷損處侵入后，由表及里產生一系列“風”的癥狀。白術防風湯中防風用量倍于黃芪、白術，意在以防風為君，祛在表之風邪，以求斷病之源，《古今名醫方論》云：“防風遍行周身，稱治風之仙藥……為風藥中之潤劑，治風獨取此味，任重功專矣。”《名醫別錄》載,防風可治“四肢攣急，金創內痙”之癥，故防風又有解痙之用。黃芪、白術同用，既可托瘡生肌，以阻風邪循肌腠傷損處入里之徑，又可補益正氣，以拒病內傳之勢，并兼固表止汗之用，二者共為臣藥。本方驅邪扶正相兼為用，以防風驅邪為主，又以芪、術健固人身后天之本，使邪不干內，正如清代吳謙《名醫方論》中所言：“邪之所湊，其氣必虛。故治風者，不患無以祛之，而患無以御之……昧者不知托里固表之法，遍試風藥以祛之，去者自去，來者自來，邪氣流連，終無期矣。”

自金代張元素提出“力大者為君”以來，以藥力大小為依據區分方劑之君臣佐使漸為醫家所贊許，而藥力大小又是由包括“藥性”在內的多重因素共同決定的。“藥性”是藥物在方中藥力大小的已知因素，是藥物本身的固有屬性。中藥的藥性，是醫者據藥后病患機體的反應而對中藥的性質和特征做出的經驗性概括。劉完素對防風解痙之用形成了一定的理性認知，并將其所悟得理念藉由玉屏風散組方之“變”，即白術防風湯得以體現。

2 黃芪為君論

歷代不乏以黃芪為君統領防風、白術之組方，多為治療氣虛自汗之證，本文僅取三首釋之。

《究原方》玉屏風散(錄自《醫方類聚》)，其組成為黃芪二兩，防風一兩，白術二兩，現行方劑學教材將其歸至補益劑[3-6]。為治虛人腠理不固，易于感受觸冒外邪而致自汗出之常用方。方以黃芪為君，既健補中焦脾胃之氣，又兼補益肺氣，肺合皮毛，故可實衛氣以固表止汗。臣以白術，益氣健脾。黃芪、白術二藥相須為用，以求培根固本。氣所虛處，邪必湊之，故方中佐用防風一料，走表以祛外邪，李時珍謂“黃芪畏防風”，其二者實為相激，激者，激發之意，正如李東垣所云：“防風……風中之潤劑也，雖與黃芪相制，乃相畏而相使者也”。人命貴重如玉，三藥合用，御外邪于人身之外，恰似屏障。

《世醫得效方》玉屏風散組成為黃芪六兩，防風二兩，白術二兩，用治氣虛自汗較甚者。方用六兩黃芪為君，補氣固表，量大力雄，以示病者氣虛之甚，津液耗散之嚴重。臣以白術健脾，助黃芪補氣固表，且健運中州以生氣血之源，使中氣充旺，而衛外固，汗得止。防風既可入脾胃二經，以風能勝濕，則使芪、術補而不滯，又可走表散邪，以防邪寇內留，是為佐藥。

《素問病機氣宜保命集·解利傷寒論第十三》載：“黃芪湯，有汗則止也，黃芪、防風、白術各等分”。此方組成藥味與玉屏風散相同，然以黃芪名之，意在示人表氣當固。故黃芪為君，補氣固表，以扶正御邪。尤以等量之白術為臣，所謂補君臣之勝，既能培土補益，又可固表止汗。佐用等量之防風，以祛在表之“微邪”。正如吳昆《醫方考》所言：“是自汗也，與傷風自汗不同，傷風自汗，責之邪氣實；雜證自汗，責之正氣虛，虛實不同，攻補亦異，臨證者宜詳別之。”

岳美中曾言：“中醫不傳之妙，就是量”。藥量是藥物在方中藥力大小的中藥標識之一，對方中藥物藥力大小可起到直接的調控作用。在方劑藥物組成相同的情況下，藥物用量不同，其在方中的藥力即會發生變化，進而方劑之君效亦會隨之改變。《究原方》之玉屏風散，《世醫得效方》之玉屏風散，《素問病機氣宜保命集·解利傷寒論第十三》之黃芪湯，此三方因方中藥物藥量不同，最終全方所表現出的作用趨向亦不同。而此作用趨向實為醫者據病情而設，其核心不離配伍，通過配伍將方中的藥物配合應用，而使全方直入病所。

3 白術為君論

較防風、黃芪相比較而言，古今以白術為君遣藥組方的醫者不甚多見，但非言此藥不可為君。清代名醫陳士鐸于《本草新編》云：“夫瘧病，至難愈之病也……以用白術二兩為君……此效之所以甚捷也。由此觀之，則白術非君藥而何……產前必多加白術以安胎，產后必多加白術以救脫，消食非多用白術何以速化，降氣非多用白術何以遽定，中風非多用白術安能奪命于須臾，痞塊非多用白術安能救困于敗壞哉。人知白術為君藥而留心于多用也，必能奏功如神矣”。可見，若以白術為君且善用之，亦可于相應病癥奏桴鼓之效。

元代王好古《此事難知》載有白術湯，方由白術、防風各二兩組成，既可上解三陽又能下安太陰，若病者有虛寒象，王好古又于《陰證略例》一書中加炙甘草一兩至《此事難知》白術湯，亦名其為白術湯。《陰證略例》白術湯則由白術二兩、防風二兩、炙甘草一兩組成，甘草炙則溫中，用此一兩甘溫炙甘草意在微補脾氣以助白術健運中氣。若以黃芪代炙甘草，則黃芪之用量需輕之又輕，以使其藥力居全方之末。

近現代亦有重用白術為君的醫家，以上世紀八、九十年代北京魏龍驤、江蘇孟景春兩位中醫師為代表，臨證大量投用白術，少則一二兩，重則可達四五兩，專治氣虛便秘，屢用不爽[7-8]。《靈樞·口問》謂：“中氣不足，溲便之為變”，因脾居中州，故中氣不足首責之于脾氣不旺，以重劑白術強健脾氣而通導腸內燥屎實為《素問·至真要大論》“塞因塞用”法之應用。

藥物在方中藥力大小所受諸多因素影響，上文中所提及之藥性、藥量、配伍,實為藥力判定公式之核心因素。領悟前賢配伍組方之義所在，即可隨變隨用，隨用隨變，在靈活運用藥性、調整藥物用量、活用配伍等方面使方中藥物之藥力發生改變，在此過程中方之君效亦隨之而變。臨證用方忌固守舊方，在識證的基礎上，醫者當依病位、病性側重不同，用藥亦相應進退，可增損藥物藥量，亦可據藥物藥性峻緩擇選恰當的藥物，《陰證略例》之白術湯中所用炙甘草即是此例。臨證貴在識證，辨明病者便秘之因由中州氣虛不運所致，即可在可調控范圍內調整白術用量。

4 “方之精，變也”論

同為防風、黃芪、白術三藥組方，在不同辨證及立法為前提的確定下，其君藥不同，其方之功用亦判若云泥。在防風、黃芪、白術配比為2∶1∶1(白術防風湯之原方用量配比)的情況下以防風為君，主治破傷風伴自汗出之病癥；在黃芪、防風、白術配比為2∶1∶2，6∶2∶2，1∶1∶1(分別為《究原方》玉屏風散、《世醫得效方》玉屏風散、《素問病機氣宜保命集》黃芪湯之原方用量配比)的情況下以黃芪為君，主治因氣虛而致自汗出之病癥，然其所治之自汗輕重程度伯仲有別，以《世醫得效方》玉屏風散所治自汗為重，其次為《究原方》玉屏風散，最后為《素問病機氣宜保命集》黃芪湯。在以白術為君的情況下，既可與防風及少量黃芪配伍治療三陽、太陰同病之輕癥，又可根據病癥需要而大劑重用以治氣虛便秘。通過研習一首方劑據病癥不同而立君藥之不同，不僅可以豐富其組方含義，還可以在一定程度上擴大該方臨證的應用范圍，此即方之“變”之價值所在。嘗“玉屏風散”之一臠肉，而知“方之精，變也”之一鑊之味，又如《太平惠民和劑局方》逍遙散，當視肝郁、血虛、脾弱病情緩急不同而靈活變化柴胡、芍藥，當歸，茯苓、白術三組藥之君臣關系；再如《此事難知》九味羌活湯，張元素于原著中并未施以該方藥量，其意即為后人需根據邪中經絡之輕重殊異，靈活權變方中之君臣順序。先師仲景曾于《傷寒雜病論》中載列醫方314首,其方擇藥精當，配伍嚴謹,加減變化機動靈活，被后世譽為“經方”，其中大多數方劑雖可以君臣佐使規而矩之，卻萬不能囿此窠臼而故步自封。在領悟方劑組方原理、配伍規律等基本理論的基礎上，更需靈活加以“變”之，以冀所遣之藥，所組之方為己所自如運用。

5 小結

玉屏風散藥僅三味，卻能被后世歷代醫家根據病癥輕重之不一、左右之不同而靈活權變、增損運用，令人首肯“方無至方，方以效論”之“方之精，變也”之卓見。方中君藥之變，方之功效亦異，此亦再現“藥力判定公式”之“藥力=藥性+藥量+配伍+……”中核心三因素之精奧[9]。藥力的影響因素主要有“藥性”“藥量”“配伍”三點。此外，方劑之劑型、服法以及患者體質、心理等因素，亦可在某種程度上對方中的藥物，尤其是君藥之藥力產生一定的影響，因而公式是開放式的、非線性的。然而，在依此公式判定藥力的過程中，又必須按照“藥性”“藥量”“配伍”這一邏輯規則和秩序進行線性的求證與思考，故運用該公式時又必須以線性思維方式為指導。簡言之，該公式是通過以“線性”的思維方式對“非線性”的方劑配伍核心理論問題的理性思考而得出的[10]。自宋代成無己著《傷寒明理藥方論》開方論之先河以來，不乏以君臣佐使解析組方原理者。以君臣佐使論方，強調主次，配合統制，固能使許多理論問題大而化之，卻易使學者受此枷錮，此即“論方者，唯君不唯君”。在不同病癥的需要下，玉屏風散之君藥不同，方之君效亦不同，臨證行之有效乃為醫者企踵所求，此即“君效者，方之精也”。然“方無至方，方以效論”，醫者切不可蕭規曹隨而棄方劑之活的靈魂，即配伍之所在，而泛泛紙上談兵，不念其臨證實效，需深諳方劑之最高境界乃“方之精，變也”[11-12]。