甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變鑒別診斷中甲狀腺鈣化超聲分型的應(yīng)用及其準(zhǔn)確性分析

蔡添鳳

【摘要】 目的：探討甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變鑒別診斷中甲狀腺鈣化超聲分型的應(yīng)用及其準(zhǔn)確性分析。方法：選擇2017年6月-2019年2月深圳市保健委員會(huì)辦公室超聲科甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化100例患者，其中病變結(jié)節(jié)共135枚，根據(jù)結(jié)節(jié)良惡性病變分為對(duì)照組（n=48）與研究組（n=87），對(duì)照組為良性病變，研究組為惡性病變。比較兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布類(lèi)型、鈣化形態(tài)情況、密集情況、鈣化超聲特征及微鈣化情況。結(jié)果：研究組中央型比例高于對(duì)照組，而混合型與周邊型均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組細(xì)小點(diǎn)狀鈣化發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化密集比例高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組單位體積內(nèi)平均鈣化數(shù)高于對(duì)照組，而鈣化最大者長(zhǎng)徑及容積均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組微鈣化陽(yáng)性率高于對(duì)照組（P<0.05）。微鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，特異度為40.2%，靈敏度為81.3%，診斷符合率為54.8%。結(jié)論：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化與微鈣化發(fā)生率較高，微鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)靈敏度較高。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)合并鈣化及微鈣化的患者應(yīng)高度警惕癌變的可能，甲狀腺鈣化超聲分型對(duì)鑒別良惡性結(jié)節(jié)具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺鈣化 微鈣化

Application and Accuracy Analysis of Ultrasonographic Classification of Thyroid Calcification in Differential Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules/CAI Tianfeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -120

[Abstract] Objective： To investigate the application and accuracy analysis of ultrasonographic classification of thyroid calcification in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodule lesions. Method： From June 2017 to February 2019， 100 patients with thyroid nodules accompanied by calcification in the ultrasound department of Shenzhen health commission office were selected， among which 135 were pathological nodules. According to the benign and malignant nodules， they were divided into the control group （n=48） and the study group （n=87）. The control group was benign and the study group was malignant. The calcification distribution， calcification morphology， calcification density， calcification ultrasonic characteristics and microcalcification were compared between the two groups. Result： The proportion of central type in the study group was higher than that of the control group， while the proportion of mixed type and peripheral type were lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of minute punctate calcification in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The proportion of calcification density in nodules in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The average number of calcification per unit volume in the study group was higher than that in the control group， while the longest diameter with the highest calcification and volume were lower than those in the control group （P<0.05）. The positive rate of microcalcification in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The specificity was 40.2%， sensitivity was 81.3%， diagnostic coincidence rate was 54.8% of microcalcification in the diagnosis of thyroid malignant nodules. Conclusion： The incidence of minute punctate calcification and microcalcification in thyroid malignant nodules is higher， and the sensitivity of microcalcification in diagnosing thyroid malignant nodules is higher. Patients with thyroid nodules complicated with minute punctate calcification and microcalcification should be highly alert to the possibility of cancer. Ultrasonic classification of thyroid calcification has clinical application value in differentiating benign and malignant nodules.

[Key words] Thyroid nodule Ultrasonic diagnosis Microcalcification

First-authors address： Shenzhen Health Committee Office Ultrasound Section， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.029

根據(jù)不同病因，甲狀腺結(jié)節(jié)分為血腫、纖維瘢痕組織、甲狀腺腫瘤退行性變、毒性甲狀腺腫、炎性結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等[1-2]。根據(jù)性質(zhì)不同，甲狀腺結(jié)節(jié)分為良、惡性?xún)纱箢?lèi)。甲狀腺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，任何年齡段均可發(fā)病，最多見(jiàn)的發(fā)病者是20歲以下，且女性居多[3-4]。臨床甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期診斷，對(duì)患者選擇治療方法及預(yù)后具有重要的意義。超聲檢查被廣泛應(yīng)用于診斷甲狀腺疾病中，無(wú)放射性、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)等為其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可顯示結(jié)節(jié)的血流情況、境界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、位置、形狀、數(shù)目及大小，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷有著極大的幫助[5-6]。本次研究使用甲狀腺鈣化超聲分型鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變，分析甲狀腺鈣化超聲分型的應(yīng)用價(jià)值及準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2019年2月甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行甲狀腺超聲檢查;均進(jìn)行手術(shù)治療，并經(jīng)病理診斷確診為單發(fā)或多發(fā)鈣化灶甲狀腺結(jié)節(jié);年齡≥18歲;無(wú)手術(shù)禁忌證;結(jié)節(jié)尚未采取治療，如射頻消融治療、放射治療、藥物治療等;病例報(bào)告記錄詳盡;結(jié)節(jié)大小可測(cè)量，且呈現(xiàn)多切面圖像;患者依從性較好;病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)手術(shù)明確病理診斷者;超聲提示不明確者;超聲報(bào)告對(duì)鈣化描述不全面;多次超聲檢查對(duì)報(bào)告結(jié)果存在爭(zhēng)議者;術(shù)后復(fù)發(fā)病例;甲狀腺局部或全部切除術(shù)病例;甲狀腺內(nèi)檢測(cè)不伴有鈣化的病例。病變結(jié)節(jié)共135枚，根據(jù)結(jié)節(jié)良惡性病變分為對(duì)照組（n=48）與研究組（n=87）。所以患者及家屬均同意參與本次研究并簽署知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者取仰臥位，呈頭低腳高位，將頸部檢查部位充分暴露，頸部較短或肥胖患者，頭部后仰后給予頸部墊枕輔助，利于檢查。儀器選用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查模式選擇甲狀腺檢查，頻率7.5～15 MHz，三維容積探頭，高頻線陣探頭[7]。檢查時(shí)根據(jù)患者個(gè)體不同對(duì)超聲診斷儀項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)節(jié)，包括脈沖重復(fù)頻率、時(shí)間補(bǔ)償增益、灰階對(duì)比度、焦點(diǎn)位置、總增益、深度、頻率等[8]。選取適當(dāng)?shù)膱D像采集質(zhì)量，調(diào)節(jié)圖像采集速度采集三維圖像。掃描方法：探頭放置在第5～7頸椎水平處，頸前正中、甲狀軟骨下方。將探頭放置在頸前正中兩側(cè)，縱斷面掃查沿甲狀腺左、右兩側(cè)葉長(zhǎng)軸進(jìn)行，滑行掃查按一個(gè)方向進(jìn)行，由外向內(nèi)或由內(nèi)向外。分別對(duì)兩側(cè)葉分橫斷面掃查，至胸骨上窩水平，甲狀腺下極不可見(jiàn)為止，掃查方向從上至下[9-10]。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化特征、有無(wú)鈣化灶、境界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)、位置等在掃查過(guò)程中進(jìn)行仔細(xì)觀察并記錄。然后進(jìn)行三維超聲掃查，將探頭置于結(jié)節(jié)正上方，由于三維容積探頭接觸面較大，耦合劑需要涂抹足量，對(duì)三維容積掃描角度、框大小、位置進(jìn)行調(diào)節(jié)，將結(jié)節(jié)恰好置于框正中，為保證三維圖像采集質(zhì)量，對(duì)二維圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，叮囑患者屏氣，避免圖像發(fā)生缺損、偽像[11-12]。結(jié)節(jié)三維重建使用體元模型法，病灶模擬立體結(jié)果使用VOCAL顯示，對(duì)結(jié)節(jié)三維重建后的容積做好記錄;以間距為0.08 cm運(yùn)用三維超聲TUI將結(jié)節(jié)進(jìn)行切割，仔細(xì)觀察每層的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)量并記錄最大鈣化灶的長(zhǎng)徑、鈣化的分布、形態(tài)及鈣化灶數(shù)目。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布類(lèi)型。結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布情況分為周邊型、中央型及混合型[13]。（2）比較兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)情況及密集情況。結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)情況分為不規(guī)則形：鈣化灶無(wú)法描述具體形態(tài);粗大鈣化：直徑大于2 cm，包括短弧形鈣化灶、斑塊狀鈣化灶、短棒狀鈣化灶;細(xì)小點(diǎn)狀鈣化：鈣化后方伴或不伴聲影，直徑小于等于2 cm。密集情況包括稀疏與密集。（3）比較兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化超聲特征。包括單位體積內(nèi)平均鈣化數(shù)、鈣化最大者長(zhǎng)徑、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化數(shù)及容積。（4）比較兩組甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組54例，男35例，女19例;年齡42～78歲，平均（58.7±8.2）歲，病變結(jié)節(jié)87枚，其中慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

8枚，亞急性甲狀腺炎3枚，腫瘤1枚，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫75枚。研究組46例，男30例，女16例;年齡40～80歲，平均（58.9±8.0）歲，病變結(jié)節(jié)48枚，均為甲狀腺乳頭狀癌。兩組性別與年齡一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布類(lèi)型比較 研究組中央性比例高于對(duì)照組，而混合型與周邊型均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)情況及密集情況比較 研究組細(xì)小點(diǎn)狀鈣化組發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組粗大鈣化發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化密集比例高于對(duì)照組，對(duì)照組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化稀疏比例高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 比較兩組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化超聲特征比較 研究組單位體積內(nèi)平均鈣化數(shù)、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化數(shù)均高于對(duì)照組，而鈣化最大者長(zhǎng)徑及容積均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化情況比較 研究組微鈣化陽(yáng)性率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.936，P<0.05），微鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異度為40.2%（35/87），靈敏度為81.3%（39/48），診斷符合率為54.8%（74/135），見(jiàn)表4。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于育齡期女性，任何年齡段人群均可發(fā)生，發(fā)生率為21%～69%，惡性結(jié)節(jié)占總發(fā)生率的4.1%～31.0%[14]。惡性腫瘤中，甲狀腺癌是頭頸部及內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性病變。超聲檢查是各種影像學(xué)檢查方法中首選檢查甲狀腺疾病的方法。超聲檢查不但能確定結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)，還能發(fā)現(xiàn)許多觸診不到的意外結(jié)節(jié)，其靈敏性高達(dá)89%～99%[15]。

近幾年，醫(yī)療技術(shù)快速提升，三維超聲顯像技術(shù)也日趨成熟。傳統(tǒng)二維超聲可提供不同切面的斷層圖像，二維圖像中的信息需醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷，將自身經(jīng)驗(yàn)和影像解剖知識(shí)相結(jié)合。而三維超聲是將彩色多普勒血流顯像和若干數(shù)量的二維灰階圖像信息和其位置、角度信息進(jìn)行快速組合和處理，從而獲取三維立體圖形。三維成像的結(jié)構(gòu)顯像更形象、直觀、全面，病灶容積測(cè)量和空間定位更加準(zhǔn)確，立體圖像信息更加豐富、清晰。三維超聲探測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)89%～99%，敏感度更是可達(dá)100%[16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布類(lèi)型占比較高的是中央型，對(duì)照組占比較高的則是混合型及周邊型。研究組中央性比例高于對(duì)照組，而混合型與周邊型均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示良性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布多見(jiàn)周邊型，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分布多見(jiàn)中央型，分析其中的原因可能是，良性結(jié)節(jié)中，營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化是鈣化發(fā)生的主要類(lèi)型，組織血運(yùn)受纖維組織增生影響造成，呈片狀、顆粒狀、針尖樣包繞在結(jié)節(jié)周邊，多表現(xiàn)為不規(guī)則鈣化。惡性結(jié)節(jié)中，癌細(xì)胞血供豐富、生長(zhǎng)迅速，與周邊生長(zhǎng)相比，中央?yún)^(qū)血管生長(zhǎng)更為快速，造成腫瘤中纖維組織及血管組織過(guò)度增生，最終發(fā)生鈣鹽沉積[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化密集比例（52.1%）高于對(duì)照組（19.5%）（P<0.05），提示惡性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化更加密集。分析其中的原因可能是（1）快速生長(zhǎng)的惡性組織營(yíng)養(yǎng)需要得不到必要的滿足，造成細(xì)胞破碎崩解、壞死，殘留碎片成為鈣化所需的核心，最終導(dǎo)致鈣鹽沉積。（2）惡性腫瘤鈣化多為多灶性，其形成快速，易形分布較密集、多發(fā)的點(diǎn)狀、顆粒狀的微小鈣化灶[18]。

聲像圖上，微鈣化表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，呈散狀或簇狀密集分布，直徑≤2 cm。微鈣化在囊性結(jié)構(gòu)及實(shí)性機(jī)構(gòu)中均可以發(fā)生。良性結(jié)節(jié)中形成的原因多是由于膽固醇沉積和含鐵血黃素沉積[19]。目前對(duì)惡性結(jié)節(jié)中的鈣化形成原因存在較大爭(zhēng)議，大部分的醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，惡性結(jié)節(jié)中微鈣化形成是由于惡性組織生長(zhǎng)快速，過(guò)度增生惡性組織，打破纖維組織及血管增生的平衡，最終引發(fā)乳頭尖端進(jìn)行性、局灶性梗死，死亡細(xì)胞發(fā)生鈣鹽沉積引發(fā)微鈣化[20]。超聲檢測(cè)出的微鈣化與病理中發(fā)現(xiàn)的砂粒體有著緊密相關(guān)性。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組發(fā)生微鈣化者52例，研究組發(fā)生微鈣化者39例，研究組微鈣化陽(yáng)性率高于對(duì)照組（P<0.05）。本次研究微鈣化超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)特異度為40.2%，靈敏度為81.3%，診斷符合率54.8%，說(shuō)明微鈣化是診斷甲狀腺癌的重要指標(biāo)。

綜上所述，本次對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鈣化超聲檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌超聲鈣化具有特異性，尤其是細(xì)小點(diǎn)狀鈣化具有較高的特異性和敏感性，同時(shí)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化發(fā)生率較高，所以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)合并鈣化及微鈣化的患者應(yīng)高度警惕癌變的可能，甲狀腺鈣化超聲分型對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良、惡性方面具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-07-25）（本文編輯：田婧）