64排螺旋CT血管成像結合3導聯動態心電圖對早期冠心病心肌缺血的診斷價值

吳杰 修金

【摘要】 目的：分析64排螺旋CT血管成像結合3導聯動態心電圖對早期冠心病心肌缺血（coronary heart disease-myocardial ischemia，CHD-MI）的診斷價值。方法：選取2018年6月-2019年6月本院收治的88例疑似CHD-MI患者為研究對象，所有患者均進行64排螺旋CT血管成像（CCTA）、3導聯動態心電圖（DCG-3）及二者聯合檢查，并以核素心肌灌注顯像（MPI）結果作為金標準，分析不同檢查方法對早期CHD-MI的診斷價值。結果：以MPI為金標準，聯合檢查冠狀動脈狹窄程度符合率均高于CCTA與DCG-3（P<0.05）;聯合檢查靈敏度、陰性預測值和診斷準確率均高于CCTA與DCG-3（P<0.05）。結論：64排螺旋CT血管成像聯合3導聯動態心電圖檢查在早期CHD-MI診斷價值較高，對于提高臨床早期CHD-MI診斷準確率有重要作用。

【關鍵詞】 64排螺旋CT血管成像 3導聯動態心電圖 冠心病 心肌缺血

Diagnostic Value of 64-slice Spiral CT Angiography Combined with 3-lead Dynamic Electrocardiogram for Early Myocardial Ischemia in Patients with Coronary Heart Disease/WU Jie， XIU Jin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -113

[Abstract] Objective： To analyze the diagnostic value of 64-slice spiral CT angiography combined with 3-lead dynamic electrocardiogram for early coronary heart disease-myocardial ischemia （CHD-MI）. Method： A total of 88 suspected CHD-MI patients admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the study objects. All patients underwent 64-slice spiral CT angiography （CCTA）， 3-lead dynamic electrocardiogram （DCG-3）， and the combined examination of the two， and the results of nuclear myocardial perfusion imaging （MPI） as the gold standard， the diagnostic value of different examination methods for early CHD-MI was analyzed. Result： With MPI as the gold standard， the coincidence rate of combined examination for the degree of coronary stenosis were higher CCTA and DCG-3 （P<0.05）. The sensitivity， negative predictive value and diagnostic accuracy of the combined examination were higher than CCTA and DCG-3 （P<0.05）. Conclusion： 64-slice spiral CT angiography combined with 3-lead dynamic electrocardiography is of high diagnostic value in early CHD-MI， which plays an important role in improving the accuracy of early clinical diagnosis.

[Key words] 64-slice spiral CT angiography 3-lead dynamic electrocardiogram Coronary heart disease

Myocardial ischemia

First-authors address： Panjin Liaoyou Gem Flower Hospital， Panjin 124010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.027

冠心病（CHD）是一種常見的心血管疾病，其致病機制復雜。調查發現，高血壓、血脂異常、肥胖以及不良生活飲食習慣和CHD的發生有重要關系，且CHD發作存在明顯的季節差異。心肌缺血（MI）是CHD中最常見的并發癥狀，同樣也是誘發CHD發生的主要危險因素。目前，臨床針對冠心病心肌缺血（CHD-MI）診斷儀MPI為金標準，但長期實踐發現，MPI輻射較大且成本較高，無法廣泛推廣使用。為此，選擇高效、低價的檢查方式顯得尤為重要。3導聯動態心電圖（DCG-3）是一種新型的心電圖檢查方式，具有無創、實用以及成本低的特點，64排螺旋CT血管成像（CCTA）則具有良好的靈敏度，對于檢查陰性預測值有重要價值[1]。基于此，為進一步了解上述兩種方式在CHD-MI中的價值，本研究特選取88例疑似CHD-MI患者，并以MPI檢查為金標準，對二者單獨檢查及聯合檢查的診斷價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院88例疑似CHD-MI患者。男51例，女37例。年齡41～77歲，平均（57.31±2.34）歲，其中合并高血壓史37例，合并糖尿病史29例，吸煙史57例，合并肥胖33例。納入標準：（1）均存在不同程度乏力、胸痛、惡心嘔吐以及心前區不適;（2）存在明顯動脈粥樣硬化表現;（3）合并冠心病危險因素，包括吸煙、肥胖、高血壓、高血脂和糖尿病等疑似CHD;（4）年齡均>20歲;（5）入院后成功完成MPI、CCT以及DCG-3檢查。排除標準：（1）拒絕參與研究者;（2）合并不穩定心絞痛、冠狀動脈病變以及心功能不全者;（3）存在心腎功能障礙、精神性疾病和惡性腫瘤等;（4）合并哮喘、呼吸衰竭等肺部疾病;（5）藥物過敏或存在相關禁忌證;（6）資料不全或依從性差。本所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所以患者入院后均由專業的護理人員進行接待，并介紹醫院相關情況以及檢查內容，同時帶領患者接受不同類型檢查，并叮囑檢查過程中的相關注意事項，避免因為差錯而影響檢查結果。其中，MPI檢查方法：檢查前1 d護理人員叮囑患者禁食禁飲，并進行簡單的踏車運動，以此增加心負荷。若患者出現心絞痛癥狀，則注射740MBq99Tcm-MIBI，靜待30 min后指導患者食用脂餐，餐后1h通過SPECT儀器對圖像進行采集，參數：矩陣64×64，旋轉180°，能窗調整為15%。次日晨時以靜息MPI進行檢查，包括左心室垂直、水平軸以及短軸等進行重建。CCTA檢查方法：儀器選用為64排螺旋CT機，于患者心率<70次/min后，對患者進行掃描，范圍在氣管隆嵴到心臟膈面，參數設置：螺距0.3，電壓120 kV，電流800 mAs，層厚0.625 mm，轉數0.5 s/圈，造影注射劑選擇為碘造影注射劑，劑量調整在70 mL，速率在5 mL/s。DCG-3檢查方法：儀器選用為動態心電圖記錄盒（美國GE公司生產），檢查前護理人員叮囑患者禁食禁飲和劇烈活動，避免其對檢查的感染，檢查期間記錄V1、V3和V5導聯結果。

1.3 觀察指標及判定標準 MPI診斷標準：符合MPI出現節段性放射性分布缺損或者靜息MPI節段出現放射性填充則表示為可逆性心肌缺血;若無上述情況則為心肌灌注正常，若符合MPI出現節段性放射性分布稀疏，但靜息MPI無放射性填充則表示為心肌梗死。CCTA診斷標準：若收縮期興趣趨于CT值>周圍正常心肌增強密度CT，且舒張期無差異則表示為心肌缺血。DCG-3診斷標準：以等電位線基線作為標準，若ST段壓低>0.1 mV，或持續下移>1 min，或心肌缺血連續2次發作的間隔時間在1 mms及以上即表示為心肌缺血。聯合檢查診斷標準：CCTA與DCG-3診斷結果均為陽性，即表示心肌缺血。以MPI檢查結果為金標準，比較CCTA、DCG-3以及聯合檢查的冠狀動脈狹窄程度診斷符合率，診斷CHD-MI的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值及診斷準確率。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%;特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%;陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%;陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%;診斷準確率=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+假陰性例數+真陰性例數+假陽性例數）×100%

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈狹窄程度檢查結果比較 以MPI為金標準，CCTA冠狀動脈狹窄程度診斷符合率為46.59%（41/88），DCG-3冠狀動脈狹窄程度診斷符合率為51.14%（45/88），聯合檢查冠狀動脈狹窄程度診斷符合率為71.59%（63/88）。聯合檢查冠狀動脈狹窄程度診斷符合率均高于CCTA和DCG-3，差異均有統計學意義（字2=11.376、7.765，P<0.05）見表1。

2.2 不同檢查方法和MPI診斷結果比較 MPI診斷陽性為54例，陰性34例，患病率為61.36%，見表2。

2.3 不同檢查方法對CHD-MI診斷效能比較 聯合檢查的靈敏度92.59%（50/54）、陰性預測值87.10%（27/31）和診斷準確率87.50（77/88）均高于CCTA與DCG-3，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

CHD-MI是一種常見病和多發病，具有明顯的地區差異。據流行病學統計，冠心病城市發病率在1.59%左右，而農村僅為0.48%。而近幾年，隨著老齡化的加劇以及生活和飲食習慣的轉變，CHD-MI發病率呈現上升趨勢，對患者身心健康和生活質量產生嚴重影響[2]。MPI是目前臨床診斷CHD-MI的金標準，主要是因為MPI能夠直接分析冠狀動脈解剖特征以及顯示心肌灌注功能學信息[3]。但長期實踐發現，MPI由于輻射較大，對患者身體存在一定損傷，加之其成本較高，部分患者無法負擔，進而導致其推廣受限[4]。而CCTA和DCG-3是臨床常用的影像學檢查方式，其成本較低，使用方便且安全性高，深得臨床認可。但目前，臨床缺少對二者聯合診斷CHD-MI的研究，無法正確有效判定何種檢查方式效果最好[5]。為此，本研究將CCTA和DCG-3聯合用于CHD-MI早期診斷中，并分析其價值，以此為臨床早期提供參考依據。

本研究發現，聯合檢查診斷準確率為87.50%高于DCG-3的73.86%（P<0.05）。分析其原因發現，目前心電圖對MI的診斷多依靠ST段移位，而ST段變化機制主要包括以下幾點，（1）心肌細胞出現損傷，在靜息期損傷心室肌細胞膜外可存在部分正電荷進入細胞膜，進而降低膜外電位，而健康的細胞膜外電位則高于損傷區，二者之間存在明顯的電位差，進而引起TP段下降，抬高ST段[6]。（2）心肌細胞受損導致損傷區心室肌細胞無法正常除極，而健康心室肌細胞在除極結束后，在損傷區會存在部分的細胞膜外有正電荷，而相較于健康心室肌細胞，其電位較高，上述情況的發生導致損傷電流會從受損區流至健康心肌，進而產生收縮期損傷電流[7]。其結果就會表現為ST段調高，而TP處于等電位線。既往研究發現，以DCG-3診斷MI，其敏感性在75%左右，特異性61%～100%[8]。本研究中以DCG-3診斷MI靈敏度為72.22%，特異度為76.47%，符合上述研究結果。此外，本研究中DCG-3診斷MI假陰性15例，對假陰性出現的因素進行分析發現，通過DCG-3檢查出現假陰性主要是因為病變部位差異，病變供血區域較小以及部分患者在進行檢查的時候并未誘發MI。而假陽性8例，其原因和患者情緒變化導致ST段發生波動或自主神經功能改變等因素有關[9]。DCG-3記錄MI多為自發性，和血小板的凝聚有極大的關系且和運動有一定的聯系。為此，有學者指出，加強患者主動運動增加心臟負荷能夠在一定程度上增加心肌缺血的發生，進而提高心電圖對冠狀動脈供血不足的顯示，這也是目前DCG-3的主要優勢[10]。既往調查發現，MI程度和冠狀動脈病變程度有較大關系[11]，本研究雖未對二者關系進行探討，但本研究結果顯示，DCG-3冠狀動脈狹窄程度診斷符合率為51.14%。由此可見，DCG-3在MI早期診斷中具有良好價值。

冠狀動脈造影（CAG）是早期臨床檢查CHD的重要方式，由于其具有良好的空間分辨率和時間分辨率，且能夠指導臨床進行介入治療，深受醫師歡迎[12]。但長期實踐證實，CAG雖具有良好效果，但在具體檢查過程中仍存在多種因素可能會降低CAG對冠狀動脈病變的準確性，包括（1）CAG檢查無法具體的顯示斑塊和血管壁病變程度，只能反映血管內長軸圖像;（2）容易受到血管重疊的影響，其血管分叉的地方容易出現檢查盲區;（3）部分患者在早期病變多存在代償性擴張，導致CAG無法確定其管腔是否存在狹窄[13]。為此，如何選擇能夠評價管腔以及對斑塊提供可靠信息的方法尤為重要。在此背景下，CCTA應運而生。其具有掃描速度快，價廉以及精準度高的特點。目前，臨床將CT血管改變特征總結為以下幾點，包括（1）血管痙攣改變在既往固定性狹窄基礎上發生;（2）冠脈管腔邊緣不規則;（3）冠脈擴張;（4）冠脈肌橋。本研究中，CCTA對CHD-MI診斷靈敏度為72.22%，特異度為82.98%，陽性預測值為63.41%，陰性預測值為63.41%，診斷符合率為73.86%。此外，對冠狀動脈狹窄程度診斷符合率為46.59%。從上述結果可知CCTA在診斷CHD-MI中具有良好的診斷效果，可作為CHD高危人群的篩查手段[14]。既往研究發現，CAG時間分辨率在30～50 ms，而CCTA最高可達87.5 ms，這也是CCTA最大的優勢所在[15]。國外學者發現，CHD患者MI和冠狀動脈狹窄之間并非存在一一對應關系。而董小波等[16]發現單獨一CCTA對CHD進行診斷其準確性并不能得到確切保證。其原因主要是因為CCTA主要是針對冠狀動脈狹窄程度進行判定，但對于斑塊、血管緊張度和微循環完整性以及側支循環等檢查結果較差。為此，臨床多在CCTA檢查結果上結合MPI結果進行，以此避免因為誤差而降低診斷準確性[17]。但行上述方式需要接受至少3次掃描，相對患者來說其掃描次數過多，身體使用的放射劑較大，不僅損害患者身體健康，還會增加其醫療費用支出，導致其無法大范圍推廣使用[18]。而聯合CCTA和DCG-3的價值主要體現在可有效地提高診斷準確率，增加對重疊血管等不易檢查范圍的準確性，同時還能增加早期診斷CHD-MI的靈敏度，降低假陰性率。既往劉建花等[19]將冠狀動脈CT血管成像聯合動態心電圖用于診斷冠心病心肌缺血中發現，CCTA和動態心電圖用于冠心病心肌缺血診斷均有較佳診斷效能，但CCTA聯合動態心電圖診斷識別效果更佳，可提高診斷檢出率。而汪玉寶等[20]發現，在CHD-MI中以12導聯動態心電圖和平板運動試驗診斷，結果顯示，12導聯動態心電圖診斷符合為70.91%，而平板運動試驗在72.72%。兩者比較無顯著差異。其結果表明12導聯動態心電圖對早期診斷CHD-MI中具有良好的診斷效果且安全性較高，可作為臨床診斷CHD的輔助手段。而本研究中以CCTA聯合DCG-3檢查診斷準確率高達87.50%，其原因位兩者在CHD中均具有良好效果，而兩者聯用可協同互補，進而增加檢查的準確率。由此可見，CCTA聯合DCG-3在早期CHD-MI診斷中效果值得肯定。

綜上所述，64排螺旋CT血管成像聯合3導聯動態心電圖在早期CHD-MI診斷準確率高，對于臨床早期制定治療和護理方案具有一定的指導意義。但在具體時間中還需要綜合性考慮，以此避免漏診和誤診發生。

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（收稿日期：2019-08-07）（本文編輯：田婧）