連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷的護理體會

莊慧 殷麗娟

【摘要】 目的：探討使用連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷時的護理措施。方法：選取86例在筆者所在醫(yī)院進行連續(xù)性血液凈化治療的膿毒癥合并急性腎損傷患者，隨機分為對照組（n=43）和試驗組（n=43）。對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加針對性護理干預(yù)，記錄并對比兩組患者的動脈血氧分壓、血肌酐水平、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CBSI）持續(xù)時間，護理后的APACHEⅡ評分、護理滿意度評分等指標(biāo)差異。結(jié)果：護理后，試驗組的患者動脈血氧分壓、血肌酐水平及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CBSI）持續(xù)時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。試驗組護理后APACHEⅡ評分低于對照組，護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膿毒癥合并急性腎損傷的患者使用針對性護理可以有效提高患者護理滿意度，加快患者機體功能的恢復(fù)，減輕患者感染情況，在臨床上有普及和應(yīng)用的價值。

【關(guān)鍵詞】 血液凈化 膿毒癥 急性腎損傷 護理體會

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.043 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To explore the nursing measures of continuous blood purification in the treatment of sepsis with acute kidney injury. Method： A total of 86 patients in our hospital for continuous blood purification treatment of sepsis patients with acute kidney injury were selected and divided into control group （n=43） and the experimental group （n=43）. The control group used conventional nursing intervention， on the basis of conventional nursing， the experimental group increased targeted nursing intervention. Recorded and compared two groups of patients indicators such as arterial blood oxygen partial pressure， serum creatinine level， catheter-related bloodstream infections （CBSI） duration， APACHEⅡ score after nursing and nursing satisfaction score. Result： After nursing， the arterial oxygen partial pressure， creatinine level and the duration of catheter-related bloodstream infection （CBSI） in the experimental group were all better than those in the control group （P<0.05）. The APACHEⅡ score of the experimental group was lower than that of the control group， and the nursing satisfaction score was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of targeted nursing for patients with sepsis complicated with acute kidney injury can effectively improve the nursing satisfaction of patients， accelerate the recovery of patients body functions， and reduce the infection of patients， which has the value of popularization and application in clinical practice.

[Key words] Blood purification Sepsis Acute renal injury Nursing experience

First-authors address： Qujing First Peoples Hospital， Qujing 655000， China

膿毒癥是由于患者器官或組織受到損傷，導(dǎo)致繼發(fā)性化膿性細菌感染，細菌代謝產(chǎn)物經(jīng)血流導(dǎo)致全身性感染[1]。該病在臨床上死亡率較高，且治療較為困難[2]。細菌膿毒癥常伴隨急性腎損傷（AKI），且膿毒癥越嚴(yán)重，急性腎損傷越容易發(fā)生。該病的有效治療方式通常為連續(xù)性血液凈化，即把患者血液引出體外，并通過大量置換液，除去血液中的毒素，從而達到凈化血液的目的，此方法可以有效緩解腎臟負擔(dān)，緩解患者全身性感染的情況。但由于該病患者多為中老年人，其血液凈化過程中經(jīng)常出現(xiàn)感染及并發(fā)癥[3]，影響血液凈化的療效。本次研究通過對照試驗，分析針對性護理對連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷的影響干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年5月-2018年7月收治的進行連續(xù)性血液凈化的膿毒癥合并急性腎損傷的86例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象均符合WHO關(guān)于膿毒癥合并急性腎損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）研究對象依從性較強，可基本完成并配合相關(guān)護理工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有意識模糊或精神異常患者;（2）伴有免疫功能性重大疾病患者。選取研究對象均為知情且簽署知情同意書情況下參與研究。隨機分為對照組（n=43）和試驗組（n=43）。對照組：男23例，女20例;平均年齡（63.5±7.2）歲。試驗組：男21例，女22例，平均年齡（65.2±6.6）歲。兩組患者在性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 護理方法

兩組患者均使用連續(xù)性血液凈化治療。對照組護理方式為常規(guī)護理，首先對膿毒癥合并進行腎損傷患者遵循醫(yī)囑進行治療，對患者腎臟功能血肌酐指數(shù)進行檢測;對患者進行抗感染護理，監(jiān)測患者24 h尿量：盡量讓患者保持臥床休息[4]，保持與患者及其家屬的溝通交流，適當(dāng)緩解患者精神緊張程度。試驗組于常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加針對性護理，具體如下。

1.2.1 體征監(jiān)測護理 嚴(yán)格監(jiān)測血液凈化治療過程中膿毒癥合并急性腎損傷患者的生理體征：（1）基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測，在血液凈化時，需對患者使用心電圖監(jiān)測，每小時測量患者血氧飽和度、血壓、體溫、脈搏、電解質(zhì)水平，并根據(jù)患者各項體征的改變，對血液凈化的超濾率和流速進行調(diào)整[5]。（2）保證血液凈化儀器的正常使用，包括檢查導(dǎo)管是否堵塞、滲血：仔細觀察血液顏色，在導(dǎo)管出現(xiàn)凝血情況時，盡快使用抗凝劑[6];保證置換液溫度與患者體溫相符合、根據(jù)血液電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)置換液中電解質(zhì)配比。

1.2.2 飲食干預(yù)護理 飲食干預(yù)護理需要試驗組在基礎(chǔ)護理之上，對膿毒癥合并急性腎損傷患者的日常飲食進行相應(yīng)的建議和管理，具體如下：（1）提醒患者及其家屬，對患者的飲食需要低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽，低鉀食品，減少腎臟負擔(dān);（2）飲食清淡，不可使用生冷油炸食物，忌食辛辣和發(fā)性食物。（3）聯(lián)合院內(nèi)營養(yǎng)師，結(jié)合各患者的免疫功能程度定制個性化的飲食方案[7]，并囑咐患者遵循醫(yī)囑進行飲食。合理的飲食干預(yù)護理不僅能提高患者免疫力的恢復(fù)程度，減少患者焦慮情緒，還能促進醫(yī)患關(guān)系友善，增強護理人員工作水平。

1.2.3 情緒干預(yù)護理 （1）心理護理：由于膿毒癥患者多為中老年患者，對疾病認知度不足，容易對疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生恐慌，患者家屬情緒容易激動，從而產(chǎn)生矛盾。這時候需要護理人員和患者及其家屬共同對患者病情的現(xiàn)況、可能的發(fā)展、需要進行的治療進行講解。包括對醫(yī)囑治療的各類藥物的療效、抽血檢測內(nèi)容、檢測儀器指標(biāo)的意義[8]。從而減少患者和患者家屬的迷茫不安的情緒，同時也能更方便了解病情發(fā)展，并且讓患者了解到自身身體指標(biāo)的良性改變，講解患者的病情變化及預(yù)后的發(fā)展，提高患者的依從性，加強患者對治療的信心。（2）患者及家屬在檢測到病情時，心理壓力會增大，護理人員需要應(yīng)用心理學(xué)知識，對患者情緒變化進行引導(dǎo)，加強與患者及其家屬的溝通交流，根據(jù)不同患者及家屬的性格與知識層面進行病情講解，與患者及家屬共同探討他們對病情治療的疑惑以及關(guān)注點[9]。采取安慰、鼓勵、探討、引導(dǎo)等多方式疏導(dǎo)病人情緒，增強患者對疾病的認知度，使其配合治療。膿毒癥合并急性腎損傷患者需要進行的各項護理工作量大，任務(wù)重，需要認真制定相關(guān)護理計劃與安排。規(guī)范的情緒干預(yù)護理不僅能提高患者免疫力的恢復(fù)程度，減少患者焦慮情緒，還能促進醫(yī)患關(guān)系友善，加強護理人員工作水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄并對比護理前及護理后（72 h）兩組患者的動脈血氧分壓、血肌酐指數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CBSI）持續(xù)時間，以及護理后APACHEⅡ評分、護理滿意度的差異。（1）APACHEⅡ評分，即急性生理與慢性健康評分，由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡及慢性健康評分（CPS）三部分組成。APS包括12項生理指標(biāo)，年齡包括5項指標(biāo)，CPS包括3項指標(biāo)，分數(shù)越低代表患者預(yù)后越好。（2）護理滿意度調(diào)查由筆者所在醫(yī)院自制調(diào)查表，各項分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意為81～100分，基本滿意61～80分，不滿意60分及以下，調(diào)查表采用不記名填寫，定期收取，保證結(jié)果客觀公正。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后動脈血氧分壓、血肌酐指數(shù)、CBSI持續(xù)時間比較

護理前兩組患者的動脈血氧分壓、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。護理后試驗組的動脈血氧分壓明顯高于對照組，血肌酐水平兩組均明顯降低，且試驗組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組CBSI持續(xù)時間比較，試驗組短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護理后APACHEⅡ評分、護理滿意度評分比較

護理后對照組APACHEⅡ評分明顯高于試驗組，對照組的護理滿意度評分低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

膿毒癥合并急性腎損傷是由于患者器官或組織受到損傷，導(dǎo)致繼發(fā)性化膿性細菌感染，細菌在血液中大量繁殖，其代謝產(chǎn)物經(jīng)血流導(dǎo)致全身性感染，并引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），且并發(fā)急性腎損傷。由于該病會導(dǎo)致機體免疫功能減弱，并累及全身多處器官，所以容易引起各種并發(fā)癥，死亡率較高。通過連續(xù)性血液凈化治療可以以置換液清除患者血液中的炎性因子，提高患者毛細血管通透能力，降低血肌酐指數(shù)，緩解肺間質(zhì)水腫，提高動脈血氧分壓，有效降低患者的死亡率[10-11]，在臨床上被廣泛采用。但由于護理方式存在不足，在對膿毒癥合并急性腎損傷患者進行連續(xù)性血液凈化治療時，患者容易發(fā)生各類并發(fā)癥，或是血液凈化中發(fā)生凝血堵塞等問題，這樣不但增加了患者的死亡率，更易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)護人員也增加了心理負擔(dān)，因此一套規(guī)范合理的對膿毒癥合并急性腎損傷的針對性護理方式，是臨床上所迫切需要的。本次研究由筆者整理綜合86例膿毒癥合并急性腎損傷病例，通過對比研究的方式，探討針對性護理中對膿毒癥合并急性腎損傷患者產(chǎn)生有益影響的護理方法。

針對性護理干預(yù)是針對一種疾病對患者機體的某一處或多處臟器的特征性損傷，通過科學(xué)、精密的治療方式，有針對性地進行護理治療。而本次研究針對的膿毒癥合并急性腎損傷患者的具體干預(yù)措施有，患者體征監(jiān)測護理、飲食干預(yù)護理及情緒干預(yù)護理。由于該病累及患者多處臟器，且主要損傷腎臟功能，故主要采取連續(xù)性血液凈化治療。在治療護理過程中，對患者生命體征的各項數(shù)據(jù)進行嚴(yán)密監(jiān)控，包括心電圖監(jiān)測，每小時對患者測量血氧飽和度、血壓、體溫、脈搏及電解質(zhì)范圍，若是患者各項體征發(fā)生改變，需要同時對連續(xù)性血液凈化的濾過率和流速進行調(diào)整[12]。隨時維持血液凈化儀器的正常使用，包括檢查導(dǎo)管是否通暢，若發(fā)生凝血情況，需要盡快使用抗凝劑。使用抗凝劑后，則需要避免出血情況的發(fā)生。定時監(jiān)測血肌酐指數(shù)，若數(shù)值過高時，需警惕發(fā)生急性腎衰竭。飲食干預(yù)護理是為患者提供良好的營養(yǎng)水平，從而促進機體自身的免疫恢復(fù)。主要需要關(guān)注的是飲食上需要低脂、低鹽，低鉀、優(yōu)質(zhì)低蛋白，從而減輕腎功能壓力，減少腎臟負擔(dān)，并為身體臟器恢復(fù)提供原料。規(guī)范的飲食干預(yù)護理不僅能促進患者機體功能恢復(fù)，還能加強醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系。情緒干預(yù)護理要點在于，患者主要群體為中老年患者，依從性較差，對疾病認知度不足，所以及時對患者及其家屬進行病情和治療情況的講解十分重要[13]。另外部分患者家屬容易對疾病過度緊張，適當(dāng)疏導(dǎo)患者及家屬的緊張情緒可以有效減少醫(yī)療矛盾，提高患者依從性，保證醫(yī)療效果。

本次研究選取的86例患者在進行針對性護理后，試驗組的動脈血氧分壓高于對照組，且血肌酐指數(shù)，即腎功能恢復(fù)程度高于對照組，試驗組患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染持續(xù)時間也短于對照組。此外，試驗組APACHEⅡ評分低于對照組，說明試驗組患者預(yù)后更佳，且患者的護理滿意度也更高。

綜上所述，對連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷患者進行針對性護理干預(yù)，可以有效促進患者機體免疫功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者的生存率，值得在臨床上進行推廣。

參考文獻

[1]戴寧軍，鄧素紅，王維紅，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥的護理[J].護士進修雜志，2012，27（12）：1146-1147.

[2]徐少博，劉雪蘭，應(yīng)澤亮，等.血液炎性指標(biāo)與膿毒血癥細菌感染患者病情的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（2）：280-283.

[3]許濤，盛曉華，崔勇平，等.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化，2013，12（12）：646-650.

[4]張媛，柳麗麗.連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥患者的護理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2019（17）：274-275.

[5]汪永斌，姬曉偉，占林兵，等.連續(xù)性血液凈化治療29例重癥膿毒血癥的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（4）：580-582.

[6]苗強，唐江濤，蔡蓓，等.膿毒血癥并發(fā)急性腎損傷的相關(guān)因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（17）：2795-2797.

[7]丁妮，王芳霞，張晶.優(yōu)化護理方案對重癥膿毒血癥患者治療中實施連續(xù)性血液凈化療法的影響[J/OL].心血管外科雜志：電子版，2019，8（2）：143-144.

[8]田金飛，湯彥.膿毒血癥研究進展[J].內(nèi)科急危重癥雜雜志，2012，18（1）：14-16

[9]郭蕾，陳建時，戴凌燕，等.持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥患者急性腎衰竭臨床療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（13）：3250-3252.

[10]唐小宇.膿毒血癥急性腎損傷患者行連續(xù)性腎臟替代治療的時機和療效[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（2）：137-139.

[11]丁燕晶，陳甘海，李金庭.連續(xù)性血液凈化在治療重癥膿毒血癥中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：16-17.

[12]王文文，劉桂清，劉楊.連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥的臨床護理體會[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（26）：78

[13]彭國輝.膿毒血癥患者應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療觀察及護理研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（25）：93-95.

（收稿日期：2019-08-20） （本文編輯：郎序瑩）