超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的效果對(duì)比

閆志兵　王遠(yuǎn)勝　林華賦　區(qū)浩林

【摘要】 目的：比較超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）與豎脊肌平面阻滯（ESP）應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TL）中的效果。方法：選取2018年6月-2019年8月本院68例行TL患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為T組和E組，每組34例。T組給予超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛，E組給予超聲引導(dǎo)下ESP鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后第1、12、18、24小時(shí)靜息與咳嗽時(shí)的疼痛及鎮(zhèn)靜情況。比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后第1、12小時(shí)，兩組靜息與咳嗽時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第18、24小時(shí)，E組靜息與咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均明顯高于T組（P<0.05）。術(shù)后第1、12、18、24小時(shí)，兩組Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h內(nèi)，兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床例數(shù)、皮膚瘙癢、惡心及嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與ESP相比，TPVB可以有效緩解患者TL術(shù)后靜息與咳嗽時(shí)疼痛。兩者均具有較好的鎮(zhèn)靜作用，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、增加下床例數(shù)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 椎旁神經(jīng)阻滯 豎脊肌平面阻滯 胸腔鏡肺葉切除術(shù)

Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Nerve Block and Erector Spine Plane Block in Thoracoscopic Lobectomy/YAN Zhibing， WANG Yuansheng， LIN Huafu， OU Haolin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-023

[Abstract] Objective： To compare the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block （TPVB） and erector spine plane block （ESP） in thoracoscopic lobectomy （TL）. Method： A total of 68 TL patients in our hospital from June 2018 to August 2019 were selected. They were divided into group T and group E according to the random number table method， 34 cases in each group. The group T was given ultrasound-guided TPVB analgesia， the group E was given ultrasound-guided ESP analgesia. The pain and sedation of the two groups at the 1st， 12th， 18th and 24th hours after the surgery during rest and coughing were compared. The number of times of analgesic pump pressing， getting out of bed cases and the occurrence of adverse reactions within 24 h after surgery were compared between the two groups. Result： At 1st and 12th hours after surgery， there were no significant differences in visual analogue scores （VAS） at rest and cough between the two groups （P>0.05）. At the 18th and 24th hours after surgery， VAS scores at rest and cough in the group E were significantly higher than those in the group T （P<0.05）. At 1st， 12th， 18th and 24th hours after surgery， there were no significant differences in Ramsay scores between the two groups （P>0.05）. Within 24 h after surgery， there were no significant differences between the two groups in the number of times of analgesic pump pressing， the number of getting out of bed cases， the incidence of skin itching， nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion： Compare with ESP， TPVB can effectively relieve the pain at rest and cough of TL patients. Both have good sedative effect， can reduce the number of postoperative analgesia pump pressure， increase the number of getting out of bed cases and have high safety.

[Key words] Ultrasound-guided TPVB ESP Thoracoscopic lobectomy

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.005

胸腔鏡肺葉切除術(shù)（thoracoscopic lobectomy，TL）

術(shù)后疼痛是一種常見的、較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。雖然TL是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)切口、胸膜的炎性反應(yīng)、肋間神經(jīng)損傷、肋骨撐開和術(shù)后胸腔置入引流管均會(huì)引起強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛[2]。大量TL患者于術(shù)后8 h內(nèi)靜息時(shí)會(huì)感到劇烈疼痛，術(shù)后24～48 h內(nèi)靜息時(shí)疼痛癥狀緩解，但咳嗽時(shí)仍會(huì)感到劇烈疼痛[3]。TL后劇烈疼痛會(huì)影響患者咳嗽排痰和呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程，容易增加TL圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛可以降低慢性疼痛綜合征發(fā)生率，減少不良反應(yīng)發(fā)生情況[4]。近幾年，可視化超聲技術(shù)不斷發(fā)展，可以大幅提高區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功率，被廣泛應(yīng)用于患者圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛。與傳統(tǒng)的高位硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛相比，椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）鎮(zhèn)痛抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果相似，但并發(fā)癥較少。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESP）也可以有效阻滯脊神經(jīng)背支，緩解TL后患者的急性疼痛[5]。本研究選取2018年6月-2019年8月本院68例行TL患者作為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下TPVB與ESP應(yīng)用于TL中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年8月本院68例行TL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合TL手術(shù)指征;（2）年齡18～60歲;（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者;（4）體質(zhì)量指數(shù)18.5～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;（2）凝血功能障礙者;（3）合并高血壓者;（4）局麻藥物過(guò)敏者;（5）存在精神疾病及認(rèn)知障礙者;（6）合并惡性腫瘤患者;（7）妊娠期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為T組和E組，每組34例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲8 h。患者入室后，使用GE公司的多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure，PCO2）、潮氣量（tidal volume，VT）、呼吸頻率（respiratory frequency，RR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和心電圖。E組給予超聲引導(dǎo)下ESP鎮(zhèn)痛，在第5胸椎橫突后進(jìn)針，回抽無(wú)血和腦脊液后，注射0.5%羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg

（按C17H26N2O·HCl計(jì)）]20 mL。T組給予超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛，在第5胸椎旁間隙進(jìn)針，回抽無(wú)血和腦脊液后，注射0.5%羅哌卡因20 mL。麻醉誘導(dǎo)：兩組均輸注0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg）、0.4 μg/kg

舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：按C20H28N2O5計(jì)1 mg）、1～2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）、0.15 mg/kg

順式阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：東英藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]，行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，調(diào)節(jié)VT為8～10 mL/kg，RR為10～12次/min，

吸呼比為1︰2，維持PCO2在30～35 mm Hg。麻醉維持：兩組均給予輸注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：按C20H28N2O5計(jì)5 mg）、

1%～2%七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），術(shù)中適當(dāng)追加順式阿曲庫(kù)銨，維持BIS在40～60，維持血壓和心率波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)血壓±20%。術(shù)后兩組均給予自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），將100 μg舒芬太尼+200 μg右美托咪定[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定計(jì)）]稀釋至100 mL作為鎮(zhèn)痛液，持續(xù)劑量2 mL/h，單次追加劑量1.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組靜息和咳嗽時(shí)疼痛情況。分別于術(shù)后第1、12、18、24小時(shí)應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)估兩組靜息和咳嗽時(shí)疼痛情況。0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重[6]。（2）比較兩組鎮(zhèn)靜情況。分別于術(shù)后第1、12、18、24小時(shí)應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)兩組鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)分。1分：不安靜、煩躁;2分：安靜合作;3分：嗜睡、聽從指令;4分：睡眠狀態(tài)能被叫醒;5分：呼喚反應(yīng)遲鈍;6分：深睡，呼喚不醒[7]。（3）比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和下床例數(shù)。（4）比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，包括低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、惡心及嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組靜息時(shí)VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1、12小時(shí)，兩組靜息時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第18、24小時(shí)，E組靜息時(shí)VAS評(píng)分均明顯高于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1、12小時(shí)，兩組咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第18、24小時(shí)，E組咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均明顯高于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組Ramsay評(píng)分比較 術(shù)后第1、12、18、24小時(shí)，兩組Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與下床例數(shù)比較 術(shù)后24 h內(nèi)，兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與下床例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.6 兩組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后24 h內(nèi)，兩組均未發(fā)生低血壓、尿潴留;兩組皮膚瘙癢、惡心及嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3 討論

TL患者術(shù)后創(chuàng)口劇烈疼痛，會(huì)加劇限制性通氣，進(jìn)而容易造成肺功能損傷。在麻醉領(lǐng)域，超聲可視化技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，使得傳統(tǒng)麻醉技術(shù)發(fā)生變革性改進(jìn)[8-9]。盡管神經(jīng)刺激儀定位方式和傳統(tǒng)解剖學(xué)已發(fā)展成熟，但超聲可視化技術(shù)能更加簡(jiǎn)便和直觀的觀察神經(jīng)阻滯穿刺針的位置，增加神經(jīng)阻滯安全性，是推斷醉技術(shù)變革的關(guān)鍵所在[10]。

超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛是一門新興的麻醉技術(shù)，是指將局麻藥注射到胸椎旁間隙中的脊神經(jīng)（肋間神經(jīng)）和分支，引起同側(cè)鄰近多節(jié)段交感神經(jīng)及軀體阻滯，從而實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛[11]。位于肋骨頭和肋骨頸之間的胸椎旁間隙，是一個(gè)脊柱兩側(cè)的楔形間隙，前方是胸膜壁層，后方為肋橫突上韌帶，內(nèi)側(cè)是椎間孔、椎間盤和椎體，外側(cè)為肋間內(nèi)膜后緣。因?yàn)樽蹬蚤g隙具有連續(xù)性的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，單點(diǎn)注射藥物容易向上下擴(kuò)散，阻滯多個(gè)軀體節(jié)段，抑制中樞和外周敏化，防止痛覺(jué)過(guò)敏，預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果好[12-13]。

應(yīng)用于TL手術(shù)圍術(shù)期的TPVB與胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果相似，且術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留和低血壓等并發(fā)癥較少。當(dāng)胸部解剖結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)，TPVB鎮(zhèn)痛效果依然很好。應(yīng)用TPVB可以明顯提高有胸部手術(shù)史、脊柱畸形、局部病理性改變及病態(tài)肥胖的TL患者鎮(zhèn)痛成功率，降低氣胸和誤入椎管內(nèi)等并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。

超聲引導(dǎo)下ESP鎮(zhèn)痛是將局麻藥注射到豎脊肌肌間隙，阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支、腹側(cè)支支配區(qū)域和前胸、側(cè)胸壁的皮膚區(qū)域感覺(jué)，從而發(fā)揮內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用[16]。作為脊柱后方的最長(zhǎng)肌，豎脊肌可分為內(nèi)側(cè)棘肌、外側(cè)髂肋肌和中間最長(zhǎng)肌三部分。局部麻藥可以在胸椎棘突旁豎脊肌肌間隙中上下擴(kuò)散，阻滯相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后支及其分支，從而阻滯手術(shù)切口區(qū)域的疼痛刺激。與TPVB相比，ESP操作更為簡(jiǎn)單、方便，容易識(shí)別超聲下解剖位置，受伴發(fā)胸腔積液、脊柱畸形或肥胖等影響小[17]。

本研究中，術(shù)后第1、12小時(shí)，兩組靜息與咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第18、24小時(shí)，E組靜息與咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均明顯高于T組（P<0.05）。說(shuō)明與ESP相比，TPVB可以有效緩解TL患者術(shù)后疼痛。原因可能是使用等量麻醉藥物，ESP鎮(zhèn)痛通過(guò)肌肉筋膜間隙來(lái)阻滯，神經(jīng)阻滯藥量較少，因而ESP鎮(zhèn)痛時(shí)間不及TPVB。邊悅等[18]研究指出，在TL中，超聲引導(dǎo)下TPVB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESP，本研究結(jié)果與其一致。本研究中，術(shù)后24 h兩組Ramsay評(píng)分均在2～3分。術(shù)后第1、12、18、

24小時(shí)，兩組Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下ESP和TPVB均具有較好的鎮(zhèn)靜作用，TPVB與ESP鎮(zhèn)靜作用無(wú)明顯差異。原因可能是超聲引導(dǎo)下ESP和TPVB將麻藥注射到胸部神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可以有效緩解疼痛癥狀，患者情緒穩(wěn)定，表現(xiàn)安靜[19]。本研究中，術(shù)后24 h內(nèi)，兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較低與下床例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。原因可能ESP和TPVB鎮(zhèn)痛作用較好，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求降低，恢復(fù)較好，下床例數(shù)高。本研究中，兩組均未發(fā)生低血壓、尿潴留，兩組皮膚瘙癢、惡心與嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明TPVB與ESP安全性高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB與ESP均具有較好的鎮(zhèn)靜作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低、下床例數(shù)多，安全性高。與ESP相比，TPVB可有效緩解TL患者術(shù)后靜息與咳嗽時(shí)疼痛。

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（收稿日期：2019-10-14） （本文編輯：田婧）

*基金項(xiàng)目：廣東省江門市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域科技計(jì)劃項(xiàng)目（2017A2029）