急性腦梗死患者靜脈溶栓護理

黃燕紅

【關鍵詞】急性腦梗死;rPA靜脈溶栓;護理

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率等特點，嚴重威脅患者生命健康，影響患者生活質量，給人類社會帶來巨大危害。靜脈溶栓療法是治療急性腦梗死確切有效的方法，，常用溶栓劑有重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑—阿替普酶（t-PA）、尿激酶等，其中阿替普酶（rt-PA）具有纖維蛋白特異性，僅結合血栓中的纖維蛋白原，對血液循環中的纖維蛋白原未見明顯的纖溶作用，從而保證了患者用藥的安全性。及時、有效、規范的圍溶栓期護理有助于改善腦卒中患者的臨床預后，提高患者溶栓效果。實施完善的溶栓治療前準備、治療中和治療后的護理，對減輕患者病痛，提高溶栓成功率起到重要作用。

1? 治療前的護理

溶栓前的準備工作：患者一旦確診為腦梗死，溶栓治療時間窗為3～6 h，研究結果證實越早溶栓，獲益越多，且3 h內溶栓獲益最大。需緊急處理的情況：顱內壓增高、嚴重血壓異常、血糖異常、體溫異常、癲癇等。快速評估診斷：我院均在患者到達急診室后35～60 min內完成腦CT等評估并予溶栓治療。病史采集：詢問癥狀出現的時間最為重要，評估氣道、呼吸和循環功能后立即進行一般體格檢查與神經系統體檢;可用腦卒中量表（NIHSS評分）評估病情嚴重程度;腦病變檢查可進行CT、MRI（DWI）等。嚴格掌握溶栓適應證及禁忌證，此時醫護人員應分秒必爭，積極配合，備吸痰、輸液泵等搶救設備，在最短的時間內完善血常規、凝血功能等相關檢查，建立兩條靜脈通道以備溶栓治療。

溶栓前的心理護理：腦梗死患者多伴有焦慮、煩躁等不良情緒，患者及家屬負擔重。醫護人員應向患者及家屬耐心講解腦梗死發病因素、主要危險因素和危害，告知該病的早期癥狀和就診時機，向患者介紹治療成功的病例，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療。

2? 治療中的護理

對缺血性腦卒中發病3～4.5 h的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余藥量持續滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監護患者。定時對患者進行神經功能評估及血壓監測：在靜滴溶栓藥物治療2 h內，每15 min進行1次神經功能評估及血壓監測，隨后6 h內每30 min進行1次，此后24 h內每60 min進行1次。

患者出現嚴重的頭痛或急性血壓升高應立即通知醫生并停止溶栓給藥，進行頭部CT檢查。若收縮壓≥185 mm Hg（mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥105 mm Hg，應密切觀察血壓變化，可酌情選用β-受體阻滯劑類藥物;若收縮壓>230 mm Hg或舒張壓>140 mm Hg，可靜脈滴入硝普鈉。因溶栓藥物為抗凝劑，治療過程中必須密切觀察患者，注意有無出血征象，如皮膚黏膜、胃出血、便血、血尿、顱內出血等，如出現片狀紅斑應立即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間。嚴密觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力、語言和吞咽功能，對比溶栓前后變化，注意藥物過敏，協助患者良肢位擺放。

3? 治療后的護理

溶栓2 h內絕對臥床、30 min內避免插胃管插尿管，盡量減少肌肉注射、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5～10 min，防止出現損傷與出血，避免不必要地觸及患者。一般情況下溶栓后還需抗凝治療，應在24 h后使用抗凝劑。做好健康宣教，觀察溶栓常見并發癥：（1）出血：出血是溶栓治療最常見的并發癥之一，發生率為8.5%～30%，其中有癥狀的為1.5%～5%。患者治療后24 h內出現頭痛、意識障礙、兩側瞳孔不等大等癥狀時應考慮腦出血的可能，應立即報告醫生，及時采取搶救措施。（2）再灌注心律失常：溶栓后由于梗死血管再通，患者臨床癥狀好轉、胸痛癥狀減輕、ST段恢復期或正常后突然發現心律失常，如搶救不及時極有可能導致猝死。當出現困倦、瞳孔不對等或周期性呼吸、眼球外展麻痹等癥狀時應考慮顱內高壓，立即報告并采取降顱壓措施。（3）再梗死：溶栓后病情無緩解，存在胸痛、煩躁，或緩解后又出現上述癥狀，極有可能是梗死面積擴大或未通，護理人員需密切觀察心電圖及生命體征，盡快行再灌注治療或急診行經皮冠狀動脈介入術。

4? 健康教育

科普腦卒中的早期識別知識，提高廣大民眾卒中意識，快速就醫，就醫時間將直接影響患者今后的生活質量。改變不良的生活方式，定期進行卒中高位因素篩查。適量運動，多參加有益身心的活動，囑患者改變體位時宜緩慢，轉頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。注意保暖，預防感冒。囑患者合理用藥，定期復查，預防復發。了解血糖、血壓、血脂與該病的關系，出現頭痛、頭暈、言語不清、發熱等癥狀時及時就醫。

5? 討論

靜脈溶栓療法是治療腦梗死切實有效的方法，對腦梗死溶栓治療患者進行綜合性護理干預，可以促進溶栓治療順利進行，有效促進患者病情恢復，在臨床治療中發揮重要的作用。因此，必須掌握溶栓指征，縮短發病至溶栓的時間。在護理過程中，護理人員應在溶栓前、溶栓中、溶栓后等多環節進行及時、有效的干預，減輕患者病痛，提高溶栓成功率。此外，指導患者溶栓后進行康復治療也是非常必要的。