牛陽(yáng)教授運(yùn)用小青龍湯治療咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)

劉文靜 南一 牛陽(yáng) 魯玉梅

【摘要】 小青龍湯為《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，主要用治風(fēng)寒外束、水飲內(nèi)停之證。現(xiàn)今多用于咳嗽、喘證、哮證的治療。牛陽(yáng)教授認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘屬于小青龍湯的主治范疇，已在臨床中廣泛應(yīng)用且療效顯著。本文主要從病因病機(jī)、組方特點(diǎn)及經(jīng)典醫(yī)案舉隅來(lái)分析牛陽(yáng)教授運(yùn)用小青龍湯加減方治療咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)，希冀有助于同道。

【關(guān)鍵詞】 小青龍湯 咳嗽變異性哮喘 經(jīng)驗(yàn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.070??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B??文章編號(hào) 1674-6805（2020）07-0-02

Professor NIU Yangs Clinical Experience in Treating Cough Variant Asthma with Xiaoqinglong Decoction/LIU Wenjing， NAN Yi， NIU Yang， LU Yumei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -162

[Abstract] Xiaoqinglong Decoction is a classic prescription from Treatise on Febrile Diseases. It is mainly used to treat exterior cold with interior fluid retention. Today， it is often used for the treatment of cough， dyspnea and asthma. Professor NIU Yang believes that cough variant asthma belongs to the indications of Xiaoqinglong Decoction syndrome， which has been widely used in clinical practice and has a significant effect. This paper mainly analyzes professor NIU Yangs clinical experience in treating cough variant asthma with Xiaoqinglong Decoction plus subtractive prescription from the perspective of etiology and pathogenesis， characteristics of prescription and classic medical cases. We hope it is helpful to one another.

[Key words] Xiaoqinglong Decoction Cough variant asthma Experience

First-authors address： Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）屬中醫(yī)“咳嗽”“痰飲”“哮證”“喘證”范疇，主要病因病機(jī)為痰飲伏肺，外感誘發(fā)。CVA是一種隱匿性哮喘，以持續(xù)性干咳且反復(fù)發(fā)作超過(guò)1個(gè)月，或經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間抗菌治療無(wú)效及夜間咳嗽為主要特征，易導(dǎo)致臨床漏診、誤診。CVA病理生理特點(diǎn)為氣道高反應(yīng)性及持續(xù)氣道炎癥，多因冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)[1]。西醫(yī)治療CVA主要采用抗菌、解痙及化痰止咳等療法，但副作用較多，且停藥后易復(fù)發(fā)[2]。CVA為呼吸科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率逐年升高，由于病情不易控制，部分患者可發(fā)展為支氣管哮喘。中醫(yī)治療CVA有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師牛陽(yáng)教授從事多年中醫(yī)臨床教學(xué)及科研工作，善化裁經(jīng)方，善用小青龍湯治療咳嗽變異性哮喘且取得顯著效果。筆者有幸跟隨牛陽(yáng)教授學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)，受益匪淺，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，CVA與典型哮喘的病機(jī)相似，即表邪引動(dòng)內(nèi)飲，風(fēng)水相搏，痰阻氣道，發(fā)為咳喘。主要病因包括內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要指肺脾腎不足或臟腑陰陽(yáng)失衡，使得津液運(yùn)化失常，凝結(jié)為痰，內(nèi)伏于肺[3];外因主要為外邪侵襲（氣候驟變、接觸異物、過(guò)食生冷），觸動(dòng)伏痰。因風(fēng)善行而數(shù)變，易襲上焦，是誘發(fā)CVA的最主要病因[4]。葉天士云：“風(fēng)邪上受，首先犯肺”;張景岳論及“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”時(shí)也提出：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”;《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中記載：“傷于風(fēng)者上先受之”。肺臟嬌嫩，肺為華蓋，風(fēng)邪極易由皮毛而乘虛入肺。痰飲伏肺是CVA反復(fù)發(fā)病的主要因素，當(dāng)宿痰伏肺，又遇外邪引動(dòng)時(shí)，疾病不期而發(fā)。清代李用粹言：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。CVA患者的中醫(yī)臨床表現(xiàn)主要為惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、咳嗽氣喘、痰白清稀或呈白色泡沫狀、胸滿悶、舌淡苔白滑、脈浮或兼緊。其中以惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、喘咳、痰多而稀、舌苔白滑、脈浮為證治要點(diǎn)[5]。牛陽(yáng)教授認(rèn)為，風(fēng)寒遏表，水飲郁肺，肺失宣發(fā)肅降，經(jīng)脈瘀阻，肺氣上逆而引發(fā)CVA，證屬支飲范疇。《金匱要略》指出：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。支飲的病機(jī)主要為水飲內(nèi)停上焦，復(fù)感寒邪，外寒引動(dòng)內(nèi)飲，肺氣郁閉。由于水飲停聚于胸膈，而肺為水之上源，水飲導(dǎo)致肺氣不降，故咳嗽氣逆，短氣不得平臥。依據(jù)其病因病機(jī)，CVA的治療原則以內(nèi)外兼治為主，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以溫化痰飲為宗旨，此所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。而小青龍湯作為溫肺化飲的代表方劑，對(duì)于本病具有顯著療效。

2 組方特點(diǎn)

小青龍湯首載于《傷寒論》，具有溫肺化飲的功效，屬于解表劑[6]。《傷寒論》提出：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。此條文對(duì)小青龍湯的辨證要點(diǎn)進(jìn)行了高度概括，也明確指出外感風(fēng)寒與水飲內(nèi)停是小青龍湯的主要適應(yīng)證[7-9]。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。此條文說(shuō)明水飲內(nèi)停是小青龍湯的適用證。在《重訂通俗傷寒論》中提出：“風(fēng)寒外搏，痰飲內(nèi)伏，發(fā)為咳嗽氣喘者，必須從小青龍湯加減施治”。由此可見(jiàn)，小青龍湯屬于解表散寒、溫肺化飲、蠲痰滌飲的良劑[7-9]。牛陽(yáng)教授把小青龍湯證的病機(jī)概括為兩方面，一為外感風(fēng)寒未解，或解而未盡，證見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮等表證;二為體內(nèi)有伏飲，使得氣化受阻，氣道不順，證見(jiàn)咳嗽、喘息、噎膈、腹?jié)M、下利等里癥。因此，牛陽(yáng)教授在治療中注重表里兼治。綜上所述，小青龍湯證的主要病機(jī)為外寒兼內(nèi)飲，寒邪引動(dòng)內(nèi)飲，主要病位在肺臟，使肺失宣肅，上逆而咳，與CVA的發(fā)病機(jī)制相符合[10]。小青龍湯為十大經(jīng)典方劑之一，由8味藥物組成，包括麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、芍藥、半夏、五味子、炙甘草。其中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化;干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲，兼助麻黃、桂枝解表去邪;五味子斂肺止咳，白芍和營(yíng)養(yǎng)血，兩藥與辛散之品相配，一散一收，既可增強(qiáng)止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過(guò);半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥;炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又可調(diào)和辛散酸收之品[11]。本方雖僅有8味藥物，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，其配伍特點(diǎn)為表里同治，散中有收，開(kāi)中有合，以辛溫發(fā)表，溫化水飲為主，風(fēng)寒解，水飲去，宣降復(fù)，則諸癥平[12]。牛陽(yáng)教授還善于化裁經(jīng)方，對(duì)于痰濕盛者加茯苓、白術(shù)以健脾化痰;對(duì)于咳喘甚者加苦杏仁、款冬花以增降氣止咳化痰之功;對(duì)于鼻竅不通者可加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅;對(duì)于陰寒偏盛體質(zhì)者加附子以溫腎助陽(yáng)而上助于肺。通過(guò)辯證進(jìn)行方藥加減，以達(dá)化痰止咳、降氣平喘之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯除了具有止咳平喘的功效外，還具有抗炎、抑菌、抗過(guò)敏、抗癌等作用[13]。目前，小青龍湯已被廣泛應(yīng)用于呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)及過(guò)敏性疾病的治療中。

3 經(jīng)典醫(yī)案舉隅

例1：某女，52歲，2019-02-26初診。主訴：胸悶氣短伴咳嗽半月余。現(xiàn)病史：患者自述半月前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，偶有心前區(qū)疼痛，夜間心悸，咳嗽明顯，受涼后加重，咳吐白色泡沫痰。胸前憋悶明顯，伴口干、咽干、咽癢等。偶有頭暈，汗多乏力，納食尚可，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，脾氣大易煩躁，大小便正常。苔薄白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風(fēng)寒襲表，寒飲停肺。治法：溫肺化飲。方藥：小青龍湯加減理氣藥，炙麻黃10 g，桂枝12 g，生姜6 g，細(xì)辛3 g，法半夏3 g，白芍藥3 g，五味子12 g，甘草6 g，醋柴胡6 g，郁金15 g。2019-03-05二診：服藥后患者自覺(jué)胸悶咳嗽較前明顯減輕，無(wú)心悸氣憋，無(wú)口干、口苦、咽癢，二便正常，但是入睡困難，睡中易醒，脈沉滑，舌淡暗，苔白膩。在小青龍湯基礎(chǔ)上加用杏仁12 g，茯苓15 g，蜜桑葉10 g。三診：家屬代訴病情，月余諸癥明顯改善，繼服用上方。

按：患者受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽伴痰多，痰色白且呈泡沫狀等癥狀，此為風(fēng)寒引動(dòng)痰飲表現(xiàn)。舌苔白膩，脈弦滑均為內(nèi)有水飲之象。可初步判斷為咳嗽，證屬風(fēng)寒襲表，寒飲停肺。導(dǎo)師給予小青龍湯解表散寒，溫肺化飲，又加醋柴胡、郁金疏肝理氣化痰。二診可見(jiàn)咳嗽明顯減輕，囑繼服小青龍湯鞏固治療，再加杏仁、蜜桑葉以潤(rùn)肺止咳，茯苓以養(yǎng)心安神，改善睡眠。

例2：某男，48歲，2019-03-14初診。主訴：喘息氣短2年，伴咳嗽加重3天。現(xiàn)病史：患者自述兩年前因受涼后出現(xiàn)咳喘、胸悶、氣短。就診于自治區(qū)人民醫(yī)院行相關(guān)檢查診斷為支氣管哮喘，住院給予對(duì)癥治療后癥狀緩解。3 d前因受涼而出現(xiàn)咳嗽，咳痰且痰量多，呈白色泡沫狀，喘息，胸悶氣短，動(dòng)則加重，口干，汗多，納可，睡眠正常，大小便正常。舌質(zhì)暗，有齒痕，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲。治法：溫肺化飲。方藥：小青龍湯加減，炙麻黃10 g，桂枝12 g，細(xì)辛3 g，法半夏10 g，生白芍12 g，生附子12 g，生姜6 g，甘草10 g，苦杏仁10 g。2019-06-17二診：患者服藥后咳嗽較前減輕，但嗓子干癢，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，舌淡苔白，脈沉滑。囑繼服小青龍湯加減方，并增加藥物用量，待后續(xù)觀察。

按：患者有喘息氣短的病史，近幾日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，且為泡沫痰。患者有齒痕舌且苔薄白，脈弦滑，證屬外寒里飲，即寒邪觸動(dòng)體內(nèi)痰飲，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆而引發(fā)咳喘。可初步診斷為咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲。導(dǎo)師給予小青龍湯，方中去五味子加附子以溫經(jīng)散寒，并加苦杏仁共奏化痰止咳，溫肺化飲之效。二診：患者癥狀明顯減輕，無(wú)其他明顯不適，囑繼服小青龍湯加減方。

牛陽(yáng)教授在治療CVA時(shí)注重內(nèi)外兼治，在治療以咳嗽為主的標(biāo)證時(shí)兼顧體內(nèi)伏飲宿痰。小青龍湯屬于解表劑，偏于酸甘柔陰，斂陰益營(yíng)，以開(kāi)達(dá)上焦，宣肺止咳藥物為主。因肺為上焦，上焦如羽，非輕不舉，因此在治療中使用的藥量不宜過(guò)大，不主張使用重濁黏膩之品，應(yīng)以輕和靈動(dòng)之品為主。牛陽(yáng)教授在治療咳嗽、哮喘等呼吸道疾病時(shí)多以輕和藥物為主。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，多種中藥均能夠有效提高機(jī)體免疫功能，并減輕機(jī)體對(duì)過(guò)敏因素的反應(yīng)，具有拮抗組織胺及過(guò)敏性炎癥的作用，因此能夠有效治療CVA。希望在今后研究中能夠?qū)χ嗅t(yī)藥治療CVA的主要藥理成分進(jìn)行更加深入的臨床試驗(yàn)，以開(kāi)發(fā)出更多的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-11-13） （本文編輯：李盈）

①寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏 銀川 750004

②寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

通信作者：南一