劉啟泉“以平為期”治療胃癌前病變用藥經驗

李念　郝旭曼　郭珊珊　石芳　李婭　趙蓓蓓　王志坤

摘要：“以平為期”是《黃帝內經》提出的治療理念，在中醫治病過程中有重要的指導意義。全國名中醫劉啟泉教授長期從事脾胃病臨床工作，認為胃癌前病變病機不外乎氣、濕、熱、瘀、虛五方面，遣方用藥時主張“以平為期”，強調對“度”的把握。

關鍵詞：名醫經驗;劉啟泉;以平為期;胃癌前病變

中圖分類號：R273.52????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811160

Medication?Experience?of?Liu?Qiquan?in?Treating?Precancerous?Lesions?of?Gastric?Cancer?with?“Taking?Balance?as?Goal”

LI?Nian1，?HAO?Xuman1，?GUO?Shanshan1，?SHI?Fang1，?LI?Ya1，?ZHAO?Beibei1，?WANG?Zhikun1，2，Instructor：?LIU?Qiquan1，2

1.?Graduate?School，?Hebei?University?of?Chinese?Medicine，?Shijiazhuang?050091?China;2.?Hebei?Provincial?TCM?Hospital?of?Hebei?University?of?Chinese?Medicine，?Shijiazhuang?050011，?China

Abstract：?“Taking?balance?as?goal”?is?the?concept?of?treatment?put?forward?in?Huang?Di?Nei?Jing，?which?has?an?important?guiding?significance?in?the?process?of?TCM?treatment.?National?TCM?master?Liu?Qiquan?has?been?engaged?in?the?clinical?work?of?spleen?and?stomach?diseases?for?many?years.?He?believes?that?the?incidence?of?precancerous?lesions?of?gastric?cancer?is?nothing?more?than?five?aspects：?qi，?dampness，?heat，?stasis?and?deficiency.?He?advocates?“taking?balance?as?goal”?and?emphasizes?the?grasp?of?“degree”?when?prescribing?medicine.

Keywords：?experience?of?famous?doctors;?Liu?Qiquan;?taking?balance?as?goal;?precancerous?lesions?of?gastric?cancer

基金項目：國家中醫藥管理局全國名中醫傳承工作室建設項目（2018年）;國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（2014年）

通訊作者：王志坤，E-mail：wzk1529@126.com

脈象小數、尺部脈按之滑利，王叔和有“尺中之脈，按之不絕，法妊娠也”，乃有孕之兆，查妊娠試驗陽性。

按：本案為輸卵管阻塞，宮腔粘連，以致四年繼發不孕，癥見經期推后、乳脹腰腹冷痛等，治宜疏肝調經為先。方中當歸、白芍、香附、烏藥養血疏肝以調經;配太子參、白術、枸杞子、菟絲子健脾益氣、補腎填精;川芎活血行氣止痛;柴胡以疏肝理氣為主;甘草以助健脾益氣;佐丹參破宿血、生新血，所謂“一味丹參飲功同四物湯”。一路（路路通）、一管（青蔥）、二絡（絲瓜絡、橘絡）行氣通絡，則去寒而通障，破粘連而解松，使阻塞皆通，恢復輸卵管通暢。后用健脾胃、溫腎陽之法，以太子參、白術補脾益氣養化源而固攝沖任;借砂仁、紫蘇梗健脾和胃安胎，穩如泰山;當歸、白芍以疏肝養血;鹿角、巴戟天溫腎暖宮;覆盆子甘溫益腎，如《藥性本草》謂其“女子食之有子”;熟地黃、山藥、菟絲子、枸杞子滋補腎精、調理沖任。全方配伍恰到好處，一方兩意，通補并施，通而不峻，補不礙塞，以使肝氣條達，氣血通暢，胞宮得暖，月經得調，順理成章，期日如意。

2??小結

上述三則案例致病因素為脾虛失運，痰濕瘀阻胞宮;或稟賦不足，脾腎兩虛，胞脈失養;或肝郁氣滯，久之氣血閉阻胞宮。梅師根據病因，查找癥狀的相關性和規律性，認真辨證分析證候，精心用藥，充分體現中醫整體觀念和辨證論治的優越性，因此療效滿意，值得臨床借鑒。

（收稿日期：2018-10-15）

（修回日期：2019-09-22;編輯：梅智勝）

劉啟泉教授是首屆全國名中醫，第五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事脾胃病臨床工作40余年，在治療胃癌前病變（precancerous?lesions?of?gastric?cancer，PLGC）方面積累了豐富經驗。筆者有幸跟隨劉師學習，獲益匪淺，現將其臨床相關經驗總結如下。

1??理論依據

“以平為期”出自《素問·至真要大論篇》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治。”又“夫氣之勝也，微者隨之，甚者制之……無問其數，以平為期，此其道也。”《素問·三部九候論篇》：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之……無問其病，以平為期。”強調治病以調整陰陽、達到機體平衡為目的;而《素問·六元正紀大論篇》“天氣反時，則可依時……以平為期，而不可過，是謂邪氣反勝者”，意在說明治療要把握“度”，勿使太過或不及，以恢復機體的相對平衡。其后《傷寒論》將這一思想應用到臨床，如“宜桂枝湯小和之”“令胃氣和則愈”“下之則和，宜大陷胸丸”“以小承氣湯，少少與微和之”等，仲景認為人體之健康貴在“平和”，無論外感或內傷疾病，都可用平調之法治之，并創制小柴胡湯、桂枝湯、半夏瀉心湯等一系列代表方劑。

2??胃癌前病變病機

PLGC屬于病理學概念，是指具有惡性轉化可能性的胃黏膜病理改變，通常包括中重度腸上皮化生和不典型增生，屬中醫學“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。一般而言，腫瘤發生的首要因素是正常細胞與其所處微環境之間相互作用而進化的結局，腫瘤微環境在腫瘤的發生過程中起到決定性作用。PLGC是癌基因與免疫系統合作，由正常細胞變成惡性細胞過程中的重要階段，西醫治療尚無理想方法，而中醫則有明顯優勢。董建華等[1]認為，虛、滯、熱、瘀是其主要病機，治療喜用通降，善清胃熱。劉師認為，PLGC病機復雜，氣、濕、熱、瘀、虛相互影響，故治療應遵“以平為期”原則，將疾病過程中的多種矛盾，通過相互制約、相反相成等遣方用藥方式加以緩和;另外，須重視用藥“度”的把握，若偏嗜日久或用藥過度，將引起機體平衡失調，最終導致生命夭折，即《素問·至真要大論篇》所謂“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也”。

3??臨床平調五法

3.1??善行氣，忌辛燥

《素問·舉痛論篇》有“百病皆生于氣”，《丹溪心法·六郁》認為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”PLGC常因情志不暢、飲食不節，或素體脾胃虛弱兼遇外邪侵襲，導致脾胃升降失調，氣機郁滯。劉師認為，氣機郁滯是本病發病之基，治療離不開行氣，但行氣藥性味多辛苦溫而芳香，易傷胃陰，使萎縮之胃黏膜更難恢復，故臨床遣方用藥多避用辛燥，且宜慎用開破之品。對于氣滯實證，常選八月札、紫蘇梗、陳皮、白梅花、香櫞、佛手;若脾虛氣滯，可酌以少量黃芪、黨參、甘草，達到以通為補之效，但應防止補藥過重，以免虛不受補。

3.2??化濕濁，運脾氣

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”《景岳全書·飲食》有“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣”，強調脾運功能在輸布水谷精微過程中至關重要。PLGC患者因長期飲食不適、情志不暢或感受外邪，導致脾失運化，濕濁內蘊。脾性喜燥而惡濕，濕阻中州則脾氣困遏，致脾陽失展，運化無權。因此，化濕濁、運脾氣是治療本病的關鍵環節。“土愛暖而喜芳香”，故劉師常選用藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等芳香化濕運脾之品。此類藥物辛溫香燥，用時劑量宜小，且中病即止，以防助熱之弊。若脾虛較甚、濕濁中阻者，可用白術、薏苡仁以健脾化濕。濕性黏膩，易阻氣機，故應用化濕藥常配以陳皮、厚樸等行氣之品，使“氣化則濕亦化”。

3.3??用清熱，慎苦寒

PLGC患者氣機阻滯，日久郁而化熱，常出現胃脘疼痛、伴有灼熱感、口干口苦、惡心、牙齦腫痛、大便秘結等。此時若妄用黃連、梔子、龍膽等苦寒藥物，一則易傷脾胃之陽，致運化失司，阻滯氣機，易生變證;再者易耗傷陰液，《溫病條辨》提出“舉世皆以苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應，愈化愈燥”。可見，若純火無濕者，應用苦寒之藥必耗傷正常陰液。因此，劉師常選石膏、蒲公英、蘆根等甘寒清熱生津之品，或金銀花、連翹、敗醬草、石見穿等苦微寒之藥，使熱清而胃陰不傷。

3.4??養胃陰，防滋膩

PLGC病程日久，化熱傷陰，或過服溫燥之藥，損傷胃陰，常出現胃脘灼痛隱隱、痞悶、嘈雜、似饑而不欲食、口燥咽干、五心煩熱、納差、大便干結等。此時宜滋養胃陰，恢復胃的受納、腐熟功能。劉師臨證遵《臨證指南醫案》“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”，選藥避免滋膩礙胃，常用沙參、麥冬、天花粉、石斛、玉竹等甘寒柔潤之品以滋陰生津，使胃得陰液之濡潤而復其通降之性。如肝腎陰虛明顯者，遵《素問·水熱穴論篇》“腎者胃之關”，加入生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等，使腎水得滋而上濟于胃。

3.5??祛瘀毒，護胃氣

《脾胃論》提出“脾胃不足皆為血病”，《臨證指南醫案》有“病初在經，久病入絡”“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。久病氣虛，血行無力必兼瘀。劉師治療PLGC后期氣虛血瘀證時注重祛瘀毒，以截斷病機演變，“逆轉”病勢。藥選冬凌草、藤梨根、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒，當歸、三七、赤芍、莪術等活血化瘀。現代藥理研究表明，活血化瘀藥能改善胃黏膜的血液循環，促進胃黏膜炎癥吸收及病變恢復[2]。另外，《素問·玉機真臟論篇》有“五臟者，皆稟氣于胃;胃者，五臟之本也”，劉師臨證重視顧護胃氣，認為胃氣之盛衰關系到疾病預后及生命存亡。故常于方中加入黃芪、白術、茯苓、甘草等，以促進脾胃之生理功能恢復正常，且使祛瘀而不傷正。

4??典型病例

患者，男，69歲，2017年6月19日初診。間斷胃脘脹痛10余年，加重10?d。患者10余年前因親人去世過度悲傷而出現胃脘脹痛，多方醫治，癥狀時輕時重，10?d前因飲食不適出現胃脘脹痛加重。刻下：胃脘脹痛、進食后加重，口干，咽堵，身體困倦，無燒心泛酸，納差，寐差，大便每日1次、量少、有解不盡感，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。2017年3月1日外院電子胃鏡示“慢性萎縮性胃炎伴糜爛，胃體黏膜下小隆起”，病理示“胃竇慢性輕度萎縮性胃炎，伴腺體中度腸上皮化生;胃角輕度慢性炎癥伴局灶腺體輕度不典型增生”。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎、中度腸上皮化生、輕度不典型增生。中醫診斷：胃脘痛，證屬濕熱中阻、氣滯血瘀。治法：清熱化濕、理氣活血。處方（中藥配方顆粒）：石菖蒲20?g，郁金12?g，蒲公英12?g，石見穿15?g，佩蘭12?g，砂仁6?g，陳皮15?g，八月札15?g，佛手15?g，茯苓20?g，醋延胡索20?g，白芍20?g，醋香附20?g，醋莪術6?g，半枝蓮15?g，冬凌草15?g，藤梨根20?g，北沙參20?g，炒酸棗仁15?g。15劑，每日1劑，早晚飯后2?h開水沖服。

2017年7月3日二診：諸癥得減，胃脘時有隱痛、進食不適時加重，仍有口干、咽堵，夜寐欠安，大便每日2～3次、質黏、偏稀，舌黯紅，苔薄黃，脈弦滑。守方加當歸12?g、葛根20?g、荷葉15?g、白術15?g，繼服30劑。

2017年8月4日三診：服藥期間胃脘脹痛時有反復，但明顯減輕，夜間口干明顯，咽堵，自覺身體輕快，納寐可，大便每日1～2次、排便通暢、質軟，舌脈同前。守方改醋莪術9?g、茯苓30?g，加白花蛇舌草15?g、桑葉15?g、酒女貞子20?g、墨旱蓮20?g，繼服30劑。

之后守方隨癥加減至2017年12月3日，患者偶有胃脘隱痛，伴噯氣，口干、咽堵明顯減輕，二便調。調整處方如下：石菖蒲12?g，郁金9?g，蒲公英12?g，石見穿15?g，佩蘭12?g，陳皮15?g，八月札15?g，荔枝核20?g，茯苓30?g，白術15?g，黃芪10?g，醋延胡索15?g，當歸12?g，醋香附20?g，醋莪術9?g，白花蛇舌草15?g，冬凌草20?g，藤梨根30?g，桑葉15?g，北沙參20?g，葛根20?g。守方加減至2018年6月30日，于外院查電子胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“胃竇慢性輕度萎縮性胃炎，伴腺體輕度腸上皮化生;胃角輕度慢性炎癥，伴中度腸上皮化生”。

按：PLGC病程長、病勢纏綿。患者初因過度悲傷，致脾胃升降失調，氣機阻滯，日久氣郁化火傷陰，由氣及血，由經入絡，絡脈不通，化生濕濁瘀血，胃黏膜血運障礙，營養匱乏，致固有腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生出現。方中蒲公英、石見穿清熱化濕，佩蘭、砂仁芳香化濕，陳皮、茯苓健脾除濕，諸藥寒溫并用，上、中、下焦兼顧，使濕熱除而不傷正氣;又陳皮健脾行氣，八月札、佛手、荔枝核疏肝行氣，肝脾同調，與化濕藥合用，利于濕熱速去;延胡索、白芍相伍，動靜結合，氣血兼施，以活血行氣止痛;配以茯苓、白術、黃芪健脾護胃，北沙參、女貞子、墨旱蓮滋陰，半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草、冬凌草清熱解毒，當歸、莪術活血散結，與白術、茯苓同用，使驅邪而不傷正。全方清熱化濕而不傷陰，行氣活血，兼護胃氣。

臨床上，PLGC患者病程較長，受飲食、情志、天氣等影響，病情易反復，且腸化、不典型增生的胃黏膜恢復需較長時間，因此患者須按時用藥、及時調方，隨診觀察。

參考文獻：

[1]?董建華，唐旭東.對治療慢性萎縮性胃炎的看法[J].中國醫藥學報，?1993，8（2）：57-60.

[2]?陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進展[J].中國藥事，?2011，25（6）：603-605.

（收稿日期：2018-11-12）

（修回日期：2019-09-02;編輯：梅智勝）