于志強“郁滯論”辨治不寐經驗

朱林平　李俠　劉巖　曹旭焱　劉長玉　杜武勛

摘要：于志強教授是天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，長期從事中醫心內科醫、教、研工作，擅長治療心系疾病，取法先賢醫家諸論并結合數十年臨證經驗，提出“郁滯論”學術思想，并認為氣、血、痰、火、食、濕之郁皆可致不寐。本文簡述于教授“郁滯論”思想及臨床最常見之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐的分型證治，并結合案例加以說明。

關鍵詞：名醫經驗;于志強;郁滯論;不寐

中圖分類號：R256.23????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0099-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810230

Experience?of?Yu?Zhiqiang?in?Diagnosing?and?Treating?InsomniaBased?on?Stagnation?Theory

ZHU?Linping1，?LI?Xia2，?LIU?Yan1，?CAO?Xuyan1，?LIU?Changyu1，?DU?Wuxun1

1.?The?Second?Affiliated?Hospital?of?Tianjin?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Tianjin?300250，?China;2.?Tianjin?Hedong?Chunhua?Street?Community?Health?Service?Center，?Tianjin?300011，?China

Abstract：?Professor?Yu?Zhiqiang，?the?chief?physician?of?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Tianjin?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?has?been?engaged?in?medical?treatment，?teaching?and?scientific?research?of?TCM?cardiology?for?a?long?time，?and?is?good?at?treating?various?heart?disease.?He?summed?up?the?views?of?ancient?TCM?practitioners?and?combined?decades?of?clinical?experience，?and?put?forward?the?academic?thinking?of?“stagnation?theory”.?He?also?believed?that?“six?depression”?-?qi，?blood，?phlegm，?fire，?food?and?dampness?depression?could?cause?insomnia.?This?article?briefly?described?Professor?Yus?“stagnation?theory”?and?the?most?common?type?of?liver?stagnation?（combined?with?fire，?phlegm，?stasis）?leading?to?insomnia，?and?illustrated?by?combining?with?medical?cases.

Keywords：?experience?of?famous?doctors;?Yu?Zhiqiang;?stagnation?theory;?insomnia

于志強教授是天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，國家中醫藥管理局第四、五、六批名老中醫藥專家經驗繼承工作指導老師，長期從事中醫心內科醫、教、研工作，學驗俱豐，其取法先賢并結合數十年臨證經驗，提出“郁滯論”學術思想[1]，重視氣機升降理論及“氣血津液辨證”[2]，擅長治療心系疾病等。筆者隨侍臨證，對于師治療胸痹、眩暈、不寐等每有所得，茲就于師“郁滯論”思想及其用于辨治不寐經驗介紹如下。

1??“郁滯論”思想

五郁之說是《內經》五運六氣學說的重要組成部分，主要論述了“五氣之郁”，奠定了“郁滯論”的理論基礎[3]。《素問·六元正紀大論篇》有“五常之氣，太過不及，其發異也”及“郁極乃發，待時而作”，提出并闡明了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五氣之郁的發病機理和致病特點[4]，確立了“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的證治法則。其后，《丹溪心法·六郁》加以發揮，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，據此提出“六郁”之說，包括氣、血、痰、熱（火）、食、濕之郁，認為氣郁為六郁之關鍵[5]。《醫碥·郁》注曰：“丹溪分六郁……大要以理氣為主，蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火，氣行則數者皆行，故所重在氣，不易之理也。”《金匱鉤玄》曰：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。”龔廷賢曰：“故人之諸病，多生于六郁。蓋五郁者，金木水火土泄達折發奪之義是也，六郁者，氣血痰濕食熱聚而不得發越。”《葉選醫衡》有“夫郁者，閉結凝滯瘀蓄抑遏之總名，《內經》五郁，以運氣言也。丹溪六郁，以病因言也”。總之，從《內經》之五郁論，到丹溪的六郁論，及后世諸醫家對于“郁”的認識，反映了歷代醫家“郁滯論”思想的逐步認識和深化的過程[6]。據此，于師提出“諸般郁滯，以氣郁為先，而后有水液之郁，久之則生血絡之郁，郁滯由無形而生有形;而諸般有形之郁滯，又阻滯氣機之通道，加重氣機之凝滯，則氣郁更甚”之“郁滯論”學術思想。

2??“郁滯論”在不寐辨治中的運用

于師認為，“郁滯”包括“無形之郁”和“有形之郁”，且百病皆以“無形之郁”為先，繼以“有形之郁”從之。“無形之郁”以氣郁為首，進而衍生為火郁、寒郁、情志之郁等;“有形之郁”以痰郁、濕郁、飲郁、濁郁、食郁、血郁、絡郁等為主。病之所生，多與“郁滯”相關，此“郁滯”囊括所有關于氣血津液運行輸布的失常，既是致病因素，又是病理產物。在諸郁之中，又以氣機之郁為先導及核心。故于師臨證每“以開郁為先務”，倡導“宣通郁滯，調氣為先”的“調和平衡觀”。

一般認為，不寐乃氣血、臟腑、陰陽失衡，并責之于心神被擾，心腎不交，陰陽失調致心神不安。《臨證指南醫案·不寐》認為“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，而《醫宗必讀》謂：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”《景岳全書》：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”

于師認為，“六郁”皆可致不寐，氣、血、痰、火、食、濕郁引起陰陽失調，陽不入陰而不寐;然氣為先導，氣若怫郁，諸郁皆可隨至。①氣郁之因：《不居集》有“憤憤過極，肝氣上沖，邪氣郁閉，煩悶不得眠也”;②血郁之因：《醫林改錯》“不寐一癥乃氣滯血瘀”，“臥而不寐，若寧神補血法治之不愈，此方（血府逐瘀湯）若神”;③痰郁之因：《古今醫統大全·不寐候》“思慮過傷，心熾痰郁，而致不寐者多矣”，《醫碥·雜癥》載“若痰居于心，臥則神不能歸而不眠”，《血證論·臥寐》提出“若痰濁在內，擾其肝致不眠，溫膽湯主之”;④熱郁之因：《諸病源候論》“神煩不得寐，心熱也”，《醫效密傳·不得眠》有“熱病邪熱盛，神不清，故不眠”之說;⑤食郁之因：《素問·逆調論篇》有“胃不和則臥不安”，不寐而胃聞聲，乃陽明氣逆矣，胃氣逆不能守其行，遂不寐矣，《醫學心悟·不得臥》“若胃不和而不寐，脘腹飽滿，乃食滯矣”;⑥濕郁之因：《張氏醫通·不得臥》曰：“情志不遂，多生濕化飲。飲結于內……則血不歸于肝，故不能眠。”據此，于師總結臨床最常見之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐，其證治如下。

2.1??肝郁化火，擾動神魂

本型乃肝郁化火或暴怒傷肝，肝火內擾，魂神不能守舍。證見少寐，心煩，性情急躁，口干口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦而略數。治以疏肝解郁、清肝瀉火，方用清肝還魂煎（柴胡，牡丹皮，梔子，黃連，郁金，白芍，烏梅，苦丁茶，合歡皮，珍珠母）。

2.2??肝郁化火，痰阻魂離

本型乃肝郁化火，灼液成痰，痰火內擾，肝魂離舍。證見失眠少寐，易怒心煩，胸悶口苦，痰多惡嘔，舌質紅，苔黃膩，脈象弦滑或弦滑而數。法以清肝瀉火、滌痰安魂，方用雙夏溫膽湯（半夏，夏枯草，陳皮，茯苓，竹茹，枳殼，黃連，珍珠母，遠志，石菖蒲，甘草）。

2.3??肝郁血瘀，魂神不歸

本型乃肝氣郁滯日久，入絡入血，魂神離舍不歸。證見長期不寐，精神抑郁，胸脅疼痛，善太息，面色晦黯，舌黯或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦而澀。治以疏肝解郁、活血安魂，方宜選化瘀還魂煎（柴胡，當歸，川芎，赤芍，生地黃，枳殼，桔梗，牛膝，郁金，合歡皮，珍珠母，桃仁，紅花）。

3??典型病例

案例1：患者，男，56歲，2011年2月8日就診。1月前，患者與家人發生爭吵后出現失眠、心煩等癥，且癥狀逐漸加重。刻下：夜間難以入睡，多夢易醒，每日睡眠時間少于5?h，性情急躁，心煩不安，心悸陣作，口干口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦而略數。證屬肝郁化火，魂不守舍。治以疏肝解郁、清肝瀉火。方以清肝還魂煎加減：柴胡10?g，牡丹皮10?g，梔子10?g，黃連10?g，郁金10?g，白芍10?g，烏梅10?g，苦丁茶10?g，合歡皮15?g，珍珠母（先煎）30?g，龍齒（先煎）30?g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2011年2月15日二診：患者入睡較前改善，多夢易醒情況減輕，心煩心悸好轉，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。守方繼服7劑。

2011年2月22日三診：患者每日睡眠時間不少于6?h，余無不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。守方繼服10劑善后。

按：本案肝郁氣滯是病機基礎，肝陰不足、肝火旺盛是不寐加重的重要因素。因不寐遷延不愈，情志不暢，氣機不調，易形成“肝郁-不寐-肝郁”惡性循環，故于師方選清肝還魂煎，乃化肝煎加減而成。方中柴胡、郁金疏肝解郁;牡丹皮、梔子、苦丁茶清瀉肝經郁火而除煩;黃連清心經之火，乃“實則瀉其子”之意;白芍、烏梅酸瀉肝木，養肝柔肝，以防肝經郁火，耗傷肝陰;合歡皮安神解郁，具有較強鎮靜作用;珍珠母咸寒，入肝、心二經，具有清肝潛陽、鎮心安神作用，《本草綱目》“珍珠母，安魂魄，止遺精、白濁”;龍齒鎮心定悸。

案例2：患者，女，53歲，2013年10月18日就診。近3年來睡眠不佳，多夢易醒，常服用“百樂眠”“安定”等。近半年癥狀加重，每晚睡眠3～4?h，曾經中西藥治療，效不佳。刻下：失眠多夢，胸悶憋氣，善太息，心中懊憹，面色晦黯，舌黯有瘀點，苔薄黃，脈弦滑。證屬肝郁血瘀夾火，魂神不歸。治以清肝解郁、活血安魂為法。方以化瘀還魂煎加減：柴胡10?g，當歸10?g，川芎10?g，赤芍10?g，生地黃10?g，枳殼10?g，桔梗10?g，牛膝10?g，桃仁10?g，紅花10?g，合歡皮15?g，梔子10?g，淡豆豉10?g，珍珠母（先煎）30?g，三七粉（沖）3?g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年10月25日二診：患者每晚能入寐5～6?h，多夢好轉，大便干、兩三日一行，舌黯，苔黃，脈弦滑。守方加大黃（后下）10?g，繼服10劑。

2013年11月4日三診：患者失眠明顯改善，余癥減輕。守方繼服10劑善后。

按：本案乃肝郁血瘀夾火，魂神被擾不歸之證，故治以清肝解郁、活血安魂，于師以化瘀還魂煎加減治療，療效甚佳。本方乃血府逐瘀湯合梔子豉湯加合歡皮、珍珠母等安神之品而成。方中桃仁、赤芍、紅花、川芎活血祛瘀，配當歸、生地黃活血養血，使瘀去而不傷血;柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行;牛膝破瘀通經，引瘀血下行;桔梗入肺經，載藥上行;梔子味苦性寒，泄熱除煩，降中有宣，淡豆豉體輕氣寒，升散調中，宣中有降，二藥相合，共奏清熱除煩之功;合歡皮疏肝解郁、養陰安神;珍珠母平肝潛陽、鎮心安神。諸藥合用，瘀血得除，火郁得清，神魂自安。

參考文獻：

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[4]?暢洪昇，段曉華，梁吉春，等.中醫郁證學說源流探析[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（10）：653-658，661.

[5]?蔣健.郁證發微（一）——郁證形態論[J].上海中醫藥雜志，2015，49（8）：4-7.

[6]?方躍坤，李悅偉，董玉山，等.論中醫郁證理論[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16（6）：166-168.

（收稿日期：2018-10-20）

（修回日期：2019-09-06;編輯：梅智勝）