局部溶栓聯合急診支架成形開通術對急性顱內動脈閉塞病人閉塞血管再開通率的影響

冼華瑋

相關研究顯示，急性缺血性腦卒中多由大血管閉塞引起，致死致殘率均較高［1］。腦動脈血管成形支架置入術是預防缺血性卒中的重要手術，具有創傷小、成功率高、術后恢復快的特點，已逐漸成為腦血管病變治療的重要方法之一［2］。同時，2014年中國缺血性腦卒中診治指南指出，溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，但溶栓治療有時間窗限制［3］，因此抓住治療時機非常重要。有研究顯示，在早期腦梗死病人治療中動脈溶栓聯合血管內治療效果良好，能顯著提高血管再通率，降低出血率，改善預后［4］。目前關于聯合治療方案的臨床研究仍較少，基于此，本研究回顧性分析140例急性缺血性腦卒中病人臨床資料，以探究局部溶栓聯合急診支架成形開通術對急性顱內動脈閉塞病人閉塞血管再開通率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月至2018 年6 月鄭州大學附屬洛陽中心醫院收治的140 例急性缺血性腦卒中病人臨床資料。納入標準：經影像學檢查顯示顱內動脈閉塞者；溶栓治療者發病至用藥時間＜6 h；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）得分≥6 分者；病人知情同意。排除標準：影像學檢查顯示腦出血或其他顱內疾病者；嚴重器官功能不全者；影像學檢查顯示有新鮮的腦梗死病灶形成；溶栓治療者明確溶栓禁忌證。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

根據治療方案分為觀察組（n＝66）和對照組（n＝74）。觀察組：男47例、女19例，年齡范圍為44～78歲、年齡（65.59±8.57）歲，合并高血壓疾病者41 例。對照組：男50例、女24例，年齡范圍為45～80歲、年齡（65.64±9.35）歲，合并高血壓疾病者44 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均予以急診支架成形開通術：局部麻醉下行全腦數字減影血管造影（DSA）確認顱內病變血管閉塞部位，觀察病變血管遠端血流情況；行氣管插管全麻滿意后予以全身肝素化（初始劑量肝素鈉70 U/kg靜脈注射，后35 U·kg-1·h-1），選用6F導引導管選擇至患側頸內動脈頸段遠端或椎動脈，采用微導絲通過血管狹窄處并置于大腦中動脈M2段或大腦后動脈P2段，微導絲輔助下將球囊（2.0～2.5 mm×15～20 mm）置于血管狹窄處，予以壓力擴張，擴張后釋放壓力退出球囊；微導絲輔助下植入支架至血管阻塞處釋放，退出微導絲后行患側頸內動脈造影觀察阻塞狀況及病變血管遠端血流情況。

觀察組在此基礎上聯合局部溶栓治療：術前準備與對照組相同，置入導引導管后，先用導絲帶動微導管通過血栓到達遠端或盡可能接近血栓，反復抽動導絲使血栓破裂，然后抽出導絲，經微導管脈沖式注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA，德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，每支50 mg，生產批號906043），最大劑量＜100 mg，每隔5 min復查DSA，若再通即立即停止注藥。

1.3 評估標準 NIHSS共15個條目［5］，得分越高神經功能越差；臨床療效根據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》［6］分為顯效（NIHSS 減少46%～90%）、有效（NIHSS 減少18%～45%）、無效（減少或增加＜17%）3 級，總有效率＝（顯效+有效）/總例數×100%；改良Rankin 量表（mRS）［7］分為0（完全沒有癥狀）、1（盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動）、2（輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助）、3（中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助）、4（重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要）、5（嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁，須持續護理和照顧）、6 級（死亡），預后良好率＝（0 級+1 級+2 級+3 級）/總例數×100%；血管成功再通定位為改良腦梗死溶栓試驗（mTICI）≥Ⅱb級［8］。

1.4 觀察指標 評估兩組術前、術后1 d、術后7 d時神經損傷程度（NIHSS），比較兩組病人閉塞血管再通率和臨床療效，隨訪3個月評估病人預后狀況（mRS）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量數據以表示，組間比較行t檢驗。多時間觀測資料行重復測量方差分析。計數數據以例（%）表示，行χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經損傷程度對比 術后1 d、術后7 d兩組NIHSS得分均低于術前（P＜0.05），且隨時間變化而降低（P＜0.05），觀察組各時間點NIHSS得分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組NIHSS得分對比/（分）

表1 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組NIHSS得分對比/（分）

組別對照組觀察組t值P值整體分析組間比較時間比較交互作用例數74 66術前19.95±4.48 18.88±4.33 1.052 0.295術后7 d 11.66±3.05 8.42±2.76 6.122 0.000 H-F系數F，P值F，P值F，P值術后1 d 14.51±3.16 10.94±2.42 5.693 0.000 0.679 44.121，0.000 330.401，0.000 6.570，0000

表3 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組預后狀況/例（%）

2.2 兩組閉塞血管再通率對比 觀察組閉塞血管再通62 例，再通率（即為表2 總有效率）為93.94%（62/66），對照組閉塞血管再通61 例，再通率為82.43%（61/74）；觀察組閉塞血管再通率高于對照組（χ2＝4.330，P＝0.037）。

2.3 兩組臨床療效對比 術后7 d，觀察組治療療效高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組臨床療效對比/例（%）

2.4 兩組預后狀況對比 隨訪3個月后，觀察組預后良好率高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中應用溶栓治療與動脈再通密切相關，但相關研究表明，僅有20%～30%病人在靜脈rtPA 治療2h 內經顱多普勒超聲提示會有完全的血管再通，60%的病人僅部分再通，而再通后又有34%的病人會再閉塞［9］。經靜脈輸入溶栓藥物局部濃度較低，單用溶栓治療在急性缺血性腦卒中治療中效果不甚理想，因此部分學者考慮應用溶栓和血管介入治療的聯合治療方案。高培龍等［10］學者應用靜脈溶栓橋接血管內介入治療急性顱內大動脈閉塞，獲得良好的血管再通率。動脈溶栓與靜脈溶栓相比優勢更為明顯，可以通過DSA準確判斷閉塞腦血管部位、程度、代償及再通情況，以更有效提高血管的再通率并減少血管再閉塞的發生［11］。故本研究觀察動脈溶栓及支架成形開通術聯合方案的療效，以尋求更高的血管再通率。

有文獻指出，腦梗死病人若能在短時間內打開急性腦梗死閉塞的血管，就可以明顯降低病人死亡和殘疾的發生率［12］。本研究結果顯示，觀察組閉塞血管再通率高于對照組，這說明溶栓治療聯合單獨急診支架成形開通術更有利于開通病人閉塞血管，改善其臨床治療效果，與李朱勤等［13］學者的研究結論趨同。本研究應用rtPA進行溶栓，rtPA只與其纖維蛋白結合后才表現出活性，結合后rtPA被激活，誘導纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊，但對整個凝血系統各組分的系統性作用輕微，因此出現出血傾向的概率小［14］。同時，本研究在進行動脈溶栓時使用導絲機械碎栓，以增大血栓裂解的速度及與rt-PA 接觸的面積，促進血栓再通。溶栓治療后多數病人遺留不同程度的血管狹窄，急性期再閉塞率較高，而觀察組聯合支架成形開通術，能在不增加風險的情況下，提前對血管狹窄予以干預［15］，故溶栓治療聯合支架成形能綜合提高閉塞血管再通率。

本研究結果還顯示，術后1 d、7 d，兩組NIHSS得分均隨時間變化而降低，這說明單獨急診支架成形開通術和溶栓聯合治療方案均能有效減少病人神經損傷。且數據顯示，觀察組術后各時間點NIHSS 得分均低于對照組，提示溶栓治療聯合方案更有利保護病人神經功能。溶栓聯合支架成形開通術不僅有利于提高病人閉塞血管再通率，且動脈溶栓治療對閉塞血管的高選擇性還有利于為病人恢復腦部血循環爭取關鍵時間，因此有利于挽救病人缺血半暗帶神經功能，改善其治療后整體神經損傷。對比兩組臨床療效，觀察組治療總有效率也高于對照組，與上述結論保持一致。隨訪3 個月評估兩組預后狀況可發現，觀察組預后良好率也明顯更高，但兩組病人死亡比例相近。

綜上所述，局部溶栓聯合急診支架成形開通術治療急性顱內動脈閉塞效果良好，有利于提高病人閉塞血管再開通率，降低其神經損傷程度，并改善病人預后。