甲狀腺微小乳頭狀癌頸淋巴結轉移危險因素分析及外科處理策略

陳立權，龐士勇，丁士海，馬自強

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是臨床常見甲狀腺惡性腫瘤病理類型，通常是指腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC），此類病人多數為偶然發現，近年來隨著超聲診斷技術及細針穿刺技術等不斷發展，其發現率明顯升高［1］。PTMC通常具有生長緩慢，且預后良好等特點，5～10年生存率高，且復發風險低。從臨床實踐經驗可知，PTMC 病人雖預后良好，但其淋巴結轉移發生率較高，對預后具有一定不良影響。同時，相關研究表明，PTMC病人頸部淋巴結轉移發生率較高，若發生頸部淋巴結轉移，需及時采取相應處理措施干預，以便降低局部復發風險，延長生存期［2］。其中，中央區、側頸部為淋巴結轉移主要部位，臨床需明確其危險因素，作出合理防治措施。本研究選取106例PTMC 病人作為研究對象，以探討其頸部淋巴結轉移危險因素及外科處理策略。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學附屬六安醫院2014 年1 月至2018 年6 月收治的PTMC 病人106 例作為研究對象，其中男性39 例，女性67 例，年齡范圍為22～71歲，年齡（47.68±6.19）歲，無淋巴結轉移者64例，淋巴結轉移者42例，其中中央區淋巴結轉移28 例，側頸部淋巴結轉移5 例，同時合并上述兩處轉移9 例。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 選取標準 （1）納入標準：術前彩超甲狀腺結節分級Ti-rads4a類以上，且均經術中冰凍病理確診為PTMC；均屬于首次確診；均具備手術指征；均屬于首次手術治療；術前經高分辨彩超檢查明確腫瘤直徑≤1 cm；全組單側癌至少行患側甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側中央區淋巴結清掃術，雙側癌至少行甲狀腺全切除術+雙側中央區淋巴結清掃術；其中同期行側頸淋巴結清掃術21例（行側頸淋巴結清掃全部為術前彩超及頸部增強CT 高度懷疑淋巴結轉移）；病人及近親屬均知情，簽訂知情承諾書。（2）排除標準：腫瘤直徑＞1 cm者；不具備手術指征者。

1.3 方法 收集所有研究對象年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、病灶情況、甲狀腺包膜受侵情況等臨床資料。其中病灶情況：多灶（腫瘤病灶數＞1個）、單灶；甲狀腺包膜受侵情況：（1）侵犯甲狀腺周圍軟組織或胸骨甲狀肌肉，屬于最低程度腺外侵犯；（2）侵犯至皮下軟組織、喉、喉返神經、食管、氣管；（3）侵犯縱隔血管或包繞頸動脈或椎前筋膜；腫瘤位置：峽部、下極、中部、上極等位置。由專職人員準確記錄上述臨床資料，并登記在冊。

1.4 觀察指標 （1）中央區淋巴結轉移相關因素分析。（2）中央區淋巴結轉移多因素分析。（3）側頸部淋巴結轉移相關因素分析。（3）側頸部淋巴結轉移多因素分析。

1.5 統計學方法 運用SPSS 24.0 軟件處理數據，中央區（側頸區）淋巴結轉移相關單因素分析采用χ2檢驗，中央區（側頸區）淋巴結轉移多因素分析采用logistic回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中央區淋巴結轉移相關因素分析 年齡、腫瘤直徑、是否多灶、腫瘤位置、甲狀腺包膜受侵情況與中央區淋巴結轉移有關（P＜0.05），見表1。

2.2 中央區淋巴結轉移多因素分析 腫瘤直徑≥7 mm、雙側癌、多灶、包膜受侵是中央區淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3 側頸區淋巴結轉移相關因素分析 腫瘤直徑、腫瘤位置、甲狀腺包膜受侵情況、是否多灶與側頸區淋巴結轉移有關（P＜0.05），見表3。

2.4 側頸區淋巴結轉移多因素分析 腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶、上極腫瘤是側頸區淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表1 甲狀腺微小乳頭狀癌106例中央區淋巴結轉移相關因素分析/例

表2 甲狀腺微小乳頭狀癌106例中央區淋巴結轉移多因素分析

表3 甲狀腺微小乳頭狀癌106例側頸區淋巴結轉移相關因素分析/例

表4 甲狀腺微小乳頭狀癌106例側頸區淋巴結轉移多因素分析

3 討論

PTC 是臨床常見頭頸部惡性腫瘤，多見于女性群體，由于高頻超聲等作為常規體檢項目，近年來其發病率呈現逐漸上升趨勢，PTMC 作為其最常見病理類型，發病率隨之升高，對生命安全造成極大威脅。現階段，臨床針對PTMC 病人通常采取規范手術切除治療，但手術方式多種多樣，手術范圍不盡相同，導致手術效果及預后情況不一。相關研究表明，多數PTMC病人處于低風險狀態，可獲得較好預后情況，但若出現淋巴結轉移，其復發風險顯著高于無淋巴結轉移者［3］，頸部淋巴結轉移是PTMC病人遠處轉移、局部復發的重要危險因素之一［4］。結合本組數據結果，頸淋巴結轉移率為39.6%，因此，近年來臨床致力于探究其頸部淋巴結轉移的危險因素，以便采取針對性處理策略，達到改善預后情況的目的。

中央區是PTMC 病人淋巴結轉移主要部位之一，需及早明確其危險因素［5-6］，Ito 等［7］學者研究表明，PTMC 病人年齡越低，越易進展，且發生中央區淋巴結轉移風險越大。本研究結果表明，雙側癌、多灶、包膜受侵是PTMC 病人中央區淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），可見雙側癌、多灶、包膜受侵等均可明顯提高中央區淋巴結轉移可能性，提示臨床加以重視及防治。同時，臨床證實，腫瘤越大，淋巴結轉移可能性越高，且腫瘤直徑對評估腫瘤病理及預后情況具有重要作用［8］。既往研究認為腫瘤直徑≥5 mm是PTMC病人淋巴結轉移的獨立危險因素，但臨床認可度不高。Lee 等［9］學者研究中顯示，腫瘤直徑≥7 mm 為最佳臨界值，此時更易發生淋巴結轉移及腺外侵犯，侵襲性更強。本研究結果也顯示，腫瘤直徑≥7 mm 是PTMC 病人中央區及側頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），可見腫瘤直徑≥7 mm 作為臨界值較佳，提示此類病人應注意預防包括中央區、側頸區等在內的頸部淋巴結轉移情況，術前高度重視完善相關檢查合理選擇臨床處理策略。此外，研究表明，PTC病人側頸區淋巴結轉移率可達到18.60%，屬于淋巴結轉移另一主要部位［10］。其中，臨床實踐中多數PTMC 上極腫瘤病人存在側頸區淋巴結轉移［11］，以及中央區淋巴結轉移是側頸區絕對危險因素，一旦出現中央區淋巴結轉移，側頸出現淋巴結轉移顯著增加。本研究結果表明，腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶、上極腫瘤是側頸區淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），可見臨床不僅應防范上極腫瘤，也需注意腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶等多種因素，加強側頸區淋巴結轉移防治干預。

目前，臨床尚無特效或較為完善的診斷方式可于術前明確PTMC病人是否存在頸部淋巴結轉移現象，僅僅依賴于現有影像學檢查技術及觸診等方法，無法充分證實淋巴結轉移［12］。而術中將觸摸到及肉眼辨識出來的可疑淋巴結送檢雖具有一定科學性，但若術中僅清掃一個區域淋巴結，則無法保證其他區域淋巴結是否轉移，從而造成遺漏現象。現階段，臨床面對PTMC 病人頸部淋巴結清掃時機及范圍國內外仍存在較大爭議［13］。既往臨床認為，對于淋巴結未受累者，首次手術便可不進行中央區淋巴結清掃，否則極易增加甲狀旁腺及喉返神經損傷風險，且不降低病死率。近幾年，隨著手術經驗的積累及外科精細化操作，預防性采取中央區淋巴結清掃無增加永久性喉返神經損傷、永久性低鈣血癥及出血發生風險等不良影響，同時可提高判斷復發危險度分層及臨床病理分期準確性，有助于改善預后［14-15］。目前專家相對共識提出，在有效保留甲狀旁腺及喉返神經條件下，至少應采取同側中央區淋巴結清掃，若伴有側頸區淋巴結轉移高危因素，建議采取功能性頸部淋巴結清掃術［16］。若屬于伴有上述獨立危險因素的高危病人，臨床則應謹慎考慮其外科處理策略，對于分高危型PTCM 病人而言可擴大手術范圍至側頸區進行“擴大的中央區淋巴結清掃術”，同時若Ⅵ區中央區淋巴結轉移數目較多，應考慮探查或清掃側頸區淋巴結，以防發生轉移現象。

綜上可知，對于PTMC 病人而言，腫瘤直徑≥7 mm、雙側癌、多灶、包膜受侵是其中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶、上極腫瘤也是其側頸區淋巴結轉移的獨立危險因素，臨床應根據上述對應獨立危險因素預判淋巴結轉移區域及其危險程度，并采取針對性外科處理措施，謹慎考慮其淋巴結探查及清掃策略，有助于降低復發風險，延長存活期，改善預后情況。