中西醫(yī)結(jié)合保守治療急性主動脈夾層1例

沈艷莉

摘要：急性主動脈夾層是心血管疾病危重癥。本文介紹1例在西醫(yī)內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上加用中藥治療的病案，闡釋其同于“煎厥”病機，提出滋陰平肝為急的治法，并提示依證辨治的重要性，旨在提高該病救治療效。

關(guān)鍵詞：煎厥;急性主動脈夾層;滋陰平肝法

中圖分類號：R259.431 ???文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0126-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201809107

One Case of Acute Aortic Dissection with Conservative Treatment ofIntegrated Traditional Chinese and Western Medicine

SHEN Yanli

Huguosi TCM Hospital Affiliate to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100035， China

Abstract： Acute aortic dissection is a serious cardiovascular disease. This article introduced one case treated with conservative Western treatment combined with TCM， expounded the pathogenesis same as scorching syncope， and proposed the therapy of nourishing yin and smoothing liver， and also indicated the importance of treatment according to syndrome differentiation， with a purpose to improve the efficacy of the disease.

Keywords： scorching syncope; acute aortic dissection; therapy of nourishing yin and smoothing liver

主動脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時診治，48 h內(nèi)死亡率高達50%，以2周作為急慢性分界，至2周時死亡率可達70%～80%^[1]。筆者近期收治1例急性主動脈夾層A型不能手術(shù)但求中西醫(yī)保守治療的患者，現(xiàn)將救治經(jīng)過與同道分享。

1? 典型病例

患者，女，82歲，2018年7月28日主因“突發(fā)胸痛21 h”入院。患者入院前1日晚9時無明顯誘因突發(fā)前胸疼痛，性質(zhì)無法描述，持續(xù)不緩解，疼痛劇烈，不能耐受，面色蒼白，甚至短暫昏厥，伴頸、喉、下頜部疼痛，無肩背部及腹部疼痛，家屬自測血壓210/108 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急送某院，測血壓175/100 mm Hg，心電圖示“竇性心律，ST-T改變”，急診查胸部增強CT提示“主動脈壁內(nèi)血腫A型”。患者既往有慢性淋巴細(xì)胞白血病10余年，平日氣短乏力，頭暈頭沉。現(xiàn)口服依魯替尼420 mg，每日1次，1年前因服此藥引起硬膜下血腫，后經(jīng)復(fù)查CT已知吸收;腰椎滑脫病史3年，腰部疼痛;腦梗死恢復(fù)期3個月，有時頭暈。否認(rèn)高血壓、冠心病病史。平日性情急躁，稍有不遂即暴怒。因患者高齡及既往病史，西醫(yī)院考慮無法手術(shù)，建議保守治療，予尼卡地平泵入控制血壓在140/70 mm Hg。

刻下：前胸部疼痛減輕，可耐受，伴頸、喉、下頜部疼痛，氣短乏力，頭暈頭沉，腰疼，面色萎黃，納差，大便量多、稀溏（已40余年），舌淡紅、舌底可見少量瘀點，苔薄白，雙脈寸關(guān)弦滑、左甚于右。體格檢查：血壓140/70 mm Hg，脈搏72次/min，雙肺呼吸音粗，未聞干濕啰音，心界左大，心率72次/min，四肢肌力V^-級。生化示：α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）256 U/L，肌酸激酶（CK）194 U/L，N-端鈉尿肽（N-BNP）751 pg/mL，肌紅蛋白（myo）283 ng/mL，高敏肌鈣蛋白-I（HS-TnI）0.024 ng/mL。血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）37.09×10⁹/L，紅細(xì)胞（RBC）2.83×10¹²/L，血紅蛋白（HGB）95 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）30.4%，紅細(xì)胞平均體積（MCV）107.4 fL，平均血紅蛋白量（MCH）33.6 pg，平均血紅蛋白濃度（MCHC）313 g/L，血小板（PLT）82×10⁹/L，血小板壓積（PCT）0.09%，淋巴細(xì)胞比率（LYM%）89.8%，中性細(xì)胞比率（NE%）6.0%，嗜酸性粒細(xì)胞比率（EO%）0.1%，淋巴細(xì)胞數(shù)（LYM）33.32×10⁹/L，單核細(xì)胞數(shù)（MO）1.53×10⁹/L。

西醫(yī)診斷：急性主動脈夾層A型，高血壓病3級（極高危層），慢性淋巴細(xì)胞白血病，腦梗死恢復(fù)期，腰椎滑脫。對癥治療：維持依魯替尼420 mg，每日1次;予病重通知，持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，治療目標(biāo)為嚴(yán)格控制收縮壓100～120 mm Hg、心率60～75次/min，予硝酸甘油20 μg/min，靜脈點滴。

中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣血虧虛、肝陽上亢。治則：急則治標(biāo)。法先予滋陰平肝為主。方擬天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方加減：生地黃15 g，白芍30 g，天麻10 g，鉤藤（后下）10 g，黃芩9 g，牛膝10 g，珍珠母（先煎）15 g，枳殼9 g，紫蘇梗15 g，茯苓15 g，谷芽15 g，萊菔子15 g，雞內(nèi)金10 g。4劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2018年7月30日：患者胸痛明顯減輕，偶爾發(fā)作，伴頸、喉、下頜部疼痛，可耐受，食欲好轉(zhuǎn)，舌脈同前。血壓100～120/60～70 mm Hg，心率58～72次/min。治療方案不變。

2018年7月31日：查超聲心動示“左室室壁運動減弱、欠協(xié)調(diào)，少量心包積液，主動脈瓣鈣化輕度狹窄伴中-大量返流，左室舒張功能減低，LVEF48%”。心包積液和主動脈瓣大量返流為急性主動脈夾層并發(fā)癥。患者貪涼吹空調(diào)受冷，21：00發(fā)熱，體溫38.4 ℃，予對癥退熱處理。

2018年8月1日：8：00，體溫37.4 ℃，周身酸痛，咽癢，偶咳，痰少色白質(zhì)黏，血壓107/65 mm Hg，心率78～82次/min，雙肺呼吸音粗。患者慢性淋巴細(xì)胞白血病，白細(xì)胞異常增多，但功能低下，免疫力極差，診斷考慮急性支氣管炎（痰培養(yǎng)為普城沙雷菌），予靜脈點滴拉氧頭孢2 g、12 h/次，積極抗感染，治療炎癥，防止加重誘發(fā)心衰。加美托洛爾6.25 mg，每日2次，控制心率。

2018年8月2日：最高體溫37 ℃，前胸?zé)o明顯疼痛，頸、喉、下頜部疼痛，大便次數(shù)增多、質(zhì)稀，舌淡紅、邊齒痕，苔薄白，左脈寸關(guān)弦滑、右沉滑。守方去生地黃、牛膝、枳殼、萊菔子、雞內(nèi)金，改黃芩為6 g，加麩炒白術(shù)15 g、山藥30 g、蓮子肉10 g、白扁豆10 g、稻芽15 g、五味子6 g、龍骨（先煎）15 g，繼服4劑。

2018年8月6日：無前胸疼痛，輕微頸、喉、下頜部疼痛，無發(fā)熱惡寒，偶咳少痰，納食增加，乏力頭暈減輕，常坐起，大便量減少、日行二三次，舌脈同前。血壓130/65 mm Hg，心率75次/min。輔助檢查示：myo 43 ng/mL，HS-TnI 0.009 ng/mL。守方加石菖蒲10 g、荷梗15 g，繼服12劑。西藥加口服依那普利10 mg，每日1次;改美托洛爾12.5 mg，每日2次;逐漸降低硝酸甘油靜脈點滴濃度。

2018年8月10日：僅輕微頸、喉、下頜部疼痛，血壓110/65 mm Hg，心率70次/min，停用硝酸甘油靜脈點滴。

2018年8月15日：無頸、喉、下頜部疼痛，偶咳。抗生素繼用2周后停用。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 17.97×10⁹/L，RBC 2.60×10¹²/L，HGB 88 g/L，HCT 28.2%，MCV 108.5 fL，MCH 33.8 pg，MCHC 312 g/L，PLT 111×10⁹/L，PCT 0.11%，LYM% 87.9%，NE% 9.3%，EO% 0.4%，LYM 15.80×10⁹/L，MO 0.41×10⁹/L。N-BNP 367.51 pg/mL。

2018年8月16日：復(fù)查生化示“HBDH 178 U/L，CK 12 U/L”。

2018年8月17日：復(fù)查生化示“myo 29.1 ng/mL，HS-TnI 0.008 ng/mL”。

2018年8月18日：患者無疼痛，無發(fā)熱惡寒，精神好，納可，大便每日2～3次，舌淡紅，苔薄白，左脈寸關(guān)弦滑（較前減輕）、右沉滑。血壓110/60 mm Hg，心率65次/min。病情穩(wěn)定出院，共治療21 d。

2? 討論

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于血液通過主動脈管壁內(nèi)膜破口進入動脈壁中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴(yán)重心血管急癥。依起始位置及累及范圍而有DeBakey分型和Stanford分型。Stanford A型包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。Stanford B型同DeBakeyⅢ型。無合并癥的B型（Ⅲ型）通常以藥物治療為主，嚴(yán)重合并癥的B型和A型（Ⅰ型和Ⅱ型）均需手術(shù)治療，否則25%患者起病24 h內(nèi)死亡，超過50%的患者1周內(nèi)死亡^[2]。急性主動脈夾層是指發(fā)病2周內(nèi)形成的夾層，也是病死率最高的時間段^[3]。

本案患者為A型急性主動脈夾層，并發(fā)主動脈瓣中-大量返流、心包積液，目前推薦急診手術(shù)治療^[4]，但既往有慢性淋巴細(xì)胞白血病，白細(xì)胞功能異常和血紅蛋白、血小板降低，以及口服依魯替尼的不良反應(yīng)，綜合評估其不宜手術(shù)，只能保守治療。西醫(yī)內(nèi)科藥物保守治療的原則是降低血壓、減輕心臟收縮力、降低血流對主動脈的壓力^[4]。急性期應(yīng)控制收縮壓在110～120 mm Hg，心率60～75次/min。本案先用硝酸甘油靜點降壓及改善冠脈供血，后逐漸換用美托洛爾、依那普利嚴(yán)格控制患者血壓、心率，對炎癥積極抗感染，幫助其度過2周急性期。本案患者為高齡女性，發(fā)病時無明顯誘因，突然劇烈胸痛，伴頸、喉、下頜痛，痛不可忍，面色蒼白，甚至昏厥，血壓極高，入院后查雙脈寸關(guān)弦滑、左甚于右。胸部CT示主動脈壁內(nèi)血腫A型。西醫(yī)CT檢查可視為中醫(yī)四診延伸。

從西醫(yī)學(xué)角度講，李延等^[5]曾研究中國人群主動脈夾層死亡危險因素，得出結(jié)論：女性、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性（暈厥、意識障礙等）、心包積液、分型為Stanford A型、血壓降低/休克、胸痛、腎功能不全為主動脈夾層患者死亡的危險因素，而舒張壓偏高、手術(shù)/介入為保護性因素。本案患者具備上述8個危險因素的6個，而不具備保護性因素，此外還兼具抗白血病藥物不良反應(yīng)，屬極危重病情。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，患者平日性情急躁，稍有不遂即暴怒。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》有“怒為肝志，肝者藏血之臟，故怒則氣逆于肝，迫血上行而菀積于胸中矣”，張介賓《類經(jīng)·疾病類》：“人之陽氣，惟貴充和。若大怒傷肝，則氣血皆逆，甚至形氣俱絕，則經(jīng)脈不通，故血逆妄行，菀積于上焦也。”闡明人體氣血正常運行，在于陽氣平順沖和。大怒傷肝，而肝藏血，肝氣逆亂，迫血妄行，氣血皆亂，可菀于上焦或胸中。《素問·脈解篇》“所謂少氣善怒者，陽氣不治，陽氣不治，則陽氣不得出，肝氣當(dāng)治而未得，故善怒，善怒者，名曰煎厥”，指出易怒之人肝氣不舒、氣機不暢，易患煎厥。《素問·生氣通天論篇》“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汨汨乎不可止”，指出過度勞累，陽氣亢盛，煎熬陰精，陰虛陽亢，逢夏季盛陽，兩陽相合，陽亢無所制，上逆作亂而昏厥，一旦發(fā)病，目盲耳閉，潰如江河。本條病機與本案甚為相合。本案患者有白血病史，平日氣短乏力，頭暈頭沉，面色萎黃，大便稀溏，屬脾氣虧虛，氣血不足;又有肝氣不暢，郁而化火，肝血不足，無以制陽，本易火化風(fēng)動，恰逢大暑節(jié)氣，暑邪當(dāng)令，暑性炎熱，《素問·六元正紀(jì)大論篇》所謂“炎火行，大暑至……故民病少氣……甚則瞀悶懊憹，善暴死”。暑為陽邪，暑熱肝陽，內(nèi)外兩邪相合，陽氣暴張，挾血菀于胸中，氣血逆亂，迫血離經(jīng)，上擾頭頸，發(fā)為本病。本案初即氣血逆亂發(fā)為煎厥，持續(xù)血菀胸中則胸痹。急則治其標(biāo)，初起宜滋陰涼血、平肝熄風(fēng)。方中生地黃、白芍滋陰涼血、斂陰和營，養(yǎng)心肝之血;天麻、鉤藤、黃芩平肝熄風(fēng)、清肝瀉火，折風(fēng)火之勢;牛膝、珍珠母補益肝腎、鎮(zhèn)心潛陽，防心神悸動;枳殼、紫蘇梗疏肝理氣、行氣寬胸，理氣血順逆;茯苓、谷芽、萊菔子、雞內(nèi)金健脾化濕、消食暢中，助后天之源。全方滋陰制陽為主，行氣理脾為輔。服藥后，患者胸痛減輕、便次增多，遂減滋陰清火之品，加健脾益氣、滲濕醒脾之麩炒白術(shù)、山藥、蓮子肉、白扁豆、稻芽等，以扶助后天而生化氣血，酌以斂心安神之五味子、龍骨，防勞心傷神、病情反復(fù)。后隨季節(jié)及病情，更加荷梗、石菖蒲寬胸醒脾、化濕開竅，心脾同治、標(biāo)本并重。本案病情危重，故治療謹(jǐn)守病機，方有生機。

中醫(yī)對急性主動脈夾層迄今研究很少。莫安勝等^[6]報道中西醫(yī)結(jié)合治療24例急性主動脈綜合征，用西藥控制心率和血壓，達標(biāo)后持續(xù)靜注參附注射液及使用小茴香腹部燙熨，并酌情采用腔內(nèi)治療，住院期間無并發(fā)癥，全部順利出院。該研究結(jié)果良好，但所選病例無A型主動脈夾層和創(chuàng)傷性主動脈離斷患者。在對主動脈夾層的理論研究方面，周育平等^[7]認(rèn)為，主動脈夾層主要分痰瘀互結(jié)證、氣虛痰瘀證、陽虛痰瘀證3型，痰瘀互阻是病變核心。董偉彪^[8]認(rèn)為，主動脈夾層可歸納為痰濕證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、氣虛痰瘀證、氣陰虧虛證5種證候，其中痰瘀互結(jié)為本病的核心病理環(huán)節(jié)。江曉波^[9]認(rèn)為，主動脈夾層主要包括氣虛痰瘀、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、氣陰兩虛痰瘀互結(jié)、濕熱瘀阻5種證型，以氣虛痰瘀最為常見，瘀、痰為本病的核心病機，氣虛與發(fā)病密切相關(guān)。總之，主動脈夾層以痰瘀互結(jié)為核心病機，正虛中以氣虛為多見。

本案患者發(fā)病21 h入院，屬發(fā)病極早期的中醫(yī)證候所見，與現(xiàn)代文獻研究證型并不相同，而與《內(nèi)經(jīng)》所載“煎厥”病機相似。說明中國古代醫(yī)家通過大量臨床觀察認(rèn)識到此種危象，雖不能具體確定某種疾病，但已充分認(rèn)識到其發(fā)病原因、證候特點、危急程度，而這恰恰是救治本案患者應(yīng)遵循的辨證論治基礎(chǔ)，也是其今后生活調(diào)護原則。以“證”論治，非以“病”論治，這例患者必須著眼實際、依“證”論治，不可盲從“痰瘀”核心病機，妄用化痰活血法。

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（收稿日期：2018-09-11）

（修回日期：2019-01-21;編輯：梅智勝）