程丑夫運用柴胡疏肝散經驗舉隅

魯凌飛　指導　程丑夫　張煒寧

摘要：柴胡疏肝散出自《證治準繩》，主要功效疏肝解郁、行氣止痛，為疏肝解郁常用方。程丑夫教授認為，肝郁氣滯致病廣泛：氣機郁滯，肝失疏泄則發為郁證;肝郁氣滯化火，上擾心神則不寐;肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降則胃痛;肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和則脅痛。雖病名及臨床表現不同，但其總病機歸屬于肝郁氣滯。本文結合案例總結程教授運用柴胡疏肝散的臨床經驗。

關鍵詞：名醫經驗;程丑夫;柴胡疏肝散;郁證;不寐;胃痛;脅痛

中圖分類號：R249.8??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0118-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806266

Examples of Experience of Cheng Choufu in Treating Chaihu Shugan Decoction

LU Lingfei¹， Instructor： CHENG Choufu²， ZHANG Weining¹

1. The Seventh Peoples Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518081， China;2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract： Chaihu Shugan Decoction originated from the famous book of Zheng Zhi Zhun Sheng. Its main efficacy is to disperse stagnated liver qi for relieving qi stagnation， and regulate qi-flowing for relieving pain. It is one of classical TCM prescriptions for dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation. Professor Cheng Choufu holds that stagnation of liver qi syndrome can cause many diseases. Stagnation of qi and stagnation of liver can lead to depression disease; Fire caused by depression of liver-qi disturbing heart and uneasiness can lead to insomnia easily; Gastralgia is caused by failure of stomach qi to descend which come from transverse dysfunction of stagnant liver qi; Disorder in liver and stagnated qi of liver meridians can result in hypochondriac pain. Although the disease names and clinical manifestations are different， the essence of pathological mechanism is assigned to stagnation of liver qi. This article discussed the clinical experiences of Professor Cheng in using Chaihu Shugan Decoction according to medical cases.

Keywords： experience of famous doctors; Cheng Choufu; Chaihu Shugan Decoction; depression disease; insomnia; gastralgia; hypochondriac pain

湖南中醫藥大學程丑夫教授出身于中醫世家，學貫中西，從事臨床與教學50余年，經驗豐富，臨證善用柴胡疏肝散加減治療郁證、不寐、胃痛、脅痛等病證。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益匪淺，現將程師相關經驗介紹如下。

1? 郁證

案例1：患者，女，67歲，2017年8月23日初診。10年前，患者無明顯誘因出現不自主呻吟，伴周身乏力疼痛，雙下肢尤甚，獨處時加重，納差，口干呃逆，夜寐易醒，二便調，舌紅、邊有齒痕，苔黃，脈弦。曾在湘雅醫院診斷為焦慮癥。辨證為肝郁氣滯。治以疏肝調氣。方用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，白芍10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，川芎10 g，香附10 g，黃連6 g，草豆蔻10 g，沉香（后下）3 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g，貫葉金絲桃6 g，遠志10 g，龍齒（先煎）15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服用。

2018年2月2日二診：服藥后呻吟、呃逆可控制，但停藥則復發，現仍多處軀體不適，以下頜骨顫動擊齒為主，伴呻吟，納可，口干口苦，夜寐易醒，大便前腹痛，小便可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。守方去紫蘇子、黃連、草豆蔻，加天麻10 g、桑葉10 g、龍膽6 g，寒水石（先煎）10 g。繼服14劑。

2018年5月15日三診：諸癥明顯緩解，偶有呻吟，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。守方去桑葉，加桑白皮10 g、刺五加10 g，續服14劑善后。

按：焦慮癥屬中醫學“郁證”范疇，乃肝氣郁結，脾失健運，心失所養所致^[1]。朱震亨《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”徐春甫《古今醫統·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。”本案患者吟聲不斷，時有呃逆，當為心神不寧，動之于聲，且有胃氣上逆動嗝，故治以行氣疏肝、解郁安神法。方用柴胡疏肝散加減，伍黃連清泄肝火，草豆蔻、沉香、苦杏仁、紫蘇子降胃氣而止呃逆，貫葉金絲桃清熱理氣解郁，遠志、龍齒寧心安神、鎮驚安神。二診時，患者下頜骨顫動擊齒，“諸風掉眩，皆屬于肝”，當屬肝經郁熱化風，故加天麻、桑葉、龍膽、寒水石平肝熄風、清熱瀉火。總之，本案郁證系肝，兼及脾胃，初期多實，久病兼虛，肝氣郁結為其基本病機，并貫穿疾病始終。

2? 不寐

案例2：患者，女，49歲，2018年4月24日初診。失眠伴雙下肢酸痛10年，入睡困難，易驚醒，多夢，情緒煩躁焦慮，夜間睡眠時雙下肢酸脹疼痛，運動、按摩可暫時緩解，納可，口干口苦，二便調，舌紅苔黃，脈弦。辨證為肝郁擾神。治以疏肝解郁、安神定志。方用柴胡疏肝散合安神定志丸加減：柴胡10 g，白芍10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，川芎10 g，香附10 g，龍齒（先煎）15 g，黨參10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，茯苓10 g，茯神10 g，木瓜10 g，全蝎4 g，刺五加10 g，貫葉金絲桃6 g，黃柏10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服用。

2018年5月22日二診：失眠伴雙下肢酸痛明顯好轉，現偶有睡眠時雙下肢酸痛，納寐可，二便調，舌脈同前。守方去龍齒，加蟬蛻6 g、合歡皮10 g。續服14劑后而愈。

按：失眠屬中醫學“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等范疇，多為情志失常、飲食不節、勞逸失調、病后體虛等所致。《景岳全書·不寐》曰：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。”當今一般失眠癥首先考慮情志失常所致，肝臟與失眠關系甚為密切，肝主情志，若情志不暢，惱怒傷肝，肝氣郁滯，郁久化火，上擾心神，心神不安則不寐^[2]。本案患者失眠多夢，情緒煩躁焦慮，為木郁擾神，故用柴胡疏肝散合安神定志丸加減，伍木瓜、全蝎舒筋活絡、通絡止痛以除雙下肢酸痛，刺五加、貫葉金絲桃補腎安神、清熱理氣解郁，黃柏清熱燥濕。諸藥合用，共奏疏肝解郁、安神定志之功。

3? 胃痛

案例3：患者，男，54歲，2018年4月24日初診。反復胃脘部脹痛2年，時呈走竄性，偶有反酸、呃逆，無惡心嘔吐，納寐一般，大便每日1～2次、不成形、時有完谷不化，小便可，舌紅、中有裂痕，苔薄黃，脈弦。辨證為肝胃氣滯，治以疏肝理氣、和胃止痛。方用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，白芍10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，川芎10 g，香附10 g，黃連6 g，草豆蔻6 g，厚樸10 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，炒雞內金10 g，九香蟲10 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服用。

2018年5月8日二診：諸癥明顯好轉，僅稍有腹脹，無呃逆反酸等，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守方去黃連以防過于苦寒傷胃氣，續服14劑善后。

按：胃痛主要與外邪犯胃、飲食不節、情志失調、脾胃素虛及藥物損害有關。《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”臨證常見“木旺乘土”和“土虛木乘”，表現為肝胃氣逆、中焦氣壅及脾失健運，以氣機升降失調為基本病機。脾胃居于中焦，脾升胃降，是氣機升降樞紐，肝主疏泄則能調暢氣機升降，葉天士云：“厥陰之氣上干，陽明之氣失降。”脾胃功能協調，必賴肝氣調達，故程師認為胃病應肝胃同治，甚至胃病治肝。本案患者胃脹、反酸、呃逆，乃肝胃氣滯，故用柴胡疏肝散加減，氣滯日久化熱，故加黃連、蒲公英清熱，草豆蔻、厚樸化濕行氣，延胡索、九香蟲通絡止痛，炒雞內金健脾斂酸，貫葉金絲桃清熱理氣解郁。諸藥合用，共奏疏肝理氣、和胃止痛之功。

4? 脅痛

案例4：患者，男，55歲，2018年5月15日初診。右側脅部疼痛1年，呈帶狀分布，偶有胃脘疼痛、灼熱感，反酸，納可，口干口苦，夜寐欠安、多夢，二便調，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。辨證為肝經氣滯、濕熱內蘊，治以疏肝理氣、清熱祛濕。方用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，白芍10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，川芎10 g，香附10 g，青皮10 g，川楝子10 g，黃連6 g，草豆蔻6 g，郁金10 g，厚樸10 g，全蝎4 g，合歡皮10 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次服用。服14劑后，患者右側脅痛好轉，無胃痛、反酸，守方繼服10劑善后。

按：《醫宗金鑒》云：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅。”脅痛基本病機為肝絡失和，因肝居于脅下，肝經分布于兩脅，膽附于肝，與肝為表里關系，膽經亦循于脅，故脅痛之病當主責肝膽。另外，“通則不痛，痛則不通”，本案乃氣血瘀滯，宿食停著而不通。氣血瘀滯，自當或行氣，或活血，或行氣活血兼施。宿食停著，當消食導滯，則痛自消;而肝司疏泄，調氣者肝也，氣行血方活，故陳士鐸強調“諸痛治肝”。或言：肝主痛，諸痛治肝。此為治痛要法^[3]。本案患者脅痛、胃痛、反酸，為肝經氣滯、濕熱內蘊，故用柴胡疏肝散加減，伍青皮、川楝子疏肝泄熱、行氣止痛，黃連清熱燥濕，草豆蔻、厚樸化濕行氣，全蝎通絡止痛，郁金行氣止痛解郁，合歡皮解郁安神而助眠，貫葉金絲桃清熱理氣解郁。藥證相宜，故效如桴鼓。

參考文獻：

[1] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，1994：352.

[2] 姜敏.淺談王琦教授治療失眠的經驗與思路[J].北京中醫藥大學學報，2010，33（6）：425-426.

[3] 范伏元.程丑夫醫案精華[M].北京：人民衛生出版社，2016：2.

（收稿日期：2018-06-21）

（修回日期：2019-10-21;編輯：梅智勝）

通訊作者：張煒寧，E-mail：mdzhangwn@163.com