托特羅定聯合化瘀解痙湯預防經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的效果評價

郭如意 韓興濤 趙逢軍

1 河南省新安縣第二人民醫院外二科 471800；2 洛陽市中心醫院泌尿外科； 3 新安縣人民醫院泌尿外科

經尿道前列腺電切術(Transurethral resection of the prostate，TURP)是目前公認的良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia，BPH)外科治療的“金標準”。然而TURP術后膀胱痙攣(Bladder spasm，BS)發生率高達50%～83%[1]。持續BS使患者痛苦難忍，頻繁尿意，創面出血和引流管堵塞，進而引起更多的并發癥，康復時間延長。目前單純西醫預防BS的方法有術后留置硬膜外導管自控鎮痛、口服M受體阻斷劑、鈣離子阻滯劑和消炎痛栓塞肛等，但仍有相當數量的患者發生BS。本文采用托特羅定聯合自擬化瘀解痙湯預防性給藥，防治BS效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2018年9月在新安縣第二人民醫院接受TURP治療的BPH患者165例。按隨機數表法將其分為研究組(n=83)和對照組(n=82)。研究組年齡(69.32±4.78)歲，病程(18.35±3.24)年，前列腺體積(82.39±13.64)cm3，最大尿流率(7.92±2.84)ml/s，國際前列腺癥狀評分(23.61±7.24)分；對照組年齡(68.87±5.01)歲，病程(18.17±3.87)年，前列腺體積(81.47±12.97)cm3，最大尿流率(6.84±3.12)ml/s，國際前列腺癥狀評分(22.39±6.97)分。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：符合BPH診斷，有明顯下尿路刺激癥狀和梗阻癥狀，直腸指檢前列腺中央溝變淺或消失，B超提示前列腺增大，最大尿流率<15ml/s。患者知情同意。排除標準：膀胱出口梗阻，神經源性膀胱，腦卒中后遺癥，冠心病，消化道潰瘍等嚴重器官功能不良者。

1.3 TURP與術后處理 (1)TURP手術：采用連續硬膜外麻或全麻，由經驗豐富的泌尿外科醫生按照標準流程完成手術。(2)留置F20-22號三腔水囊導尿管，妥善固定，根據出血情況及時松解導尿管牽引。(3)用(35±1.5)℃[2]生理鹽水持續膀胱沖洗，根據引流液的顏色調控沖洗速度，每2～4h擠壓管腔以促使小血塊引流。(4)當患者疼痛難忍時，注射杜冷丁或消炎痛栓塞肛等對癥處理。

1.4 預防性治療 對照組口服托特羅定片2mg，bid。研究組服用托特羅定片(2mg，bid)+自擬化瘀解痙湯。組方:小薊15g、生地20g、元胡15g、木通6g、蒲黃9g、酸棗仁12g、茯苓12g、白芍15g、甘草6g,煎煮2次，取煎液200ml，混勻，早、晚分服，每日1劑。兩組術前、后各用藥3d。

1.5 觀察指標 (1)觀察術后72h內BS的例次。BS診斷[3]，患者術后強烈尿意感，恥骨上膀胱區陣發性疼痛，并向陰莖及龜頭放射，或伴有急迫性尿失禁，沖洗液自導尿管周圍外溢，膀胱沖洗不暢、返流或堵塞，引流液突然血色加深等。(2)記錄沖洗液轉淡的時間和沖洗液量。

2 結果

2.1 兩組BS發生率和頻度比較 術后72h內研究組和對照組分別有26例(31.33%)和39例(47.56%)發生BS，組間差異顯著(χ2=4.554，P=0.033)。且同時段內研究組BS發生頻度低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后BS發生頻度比較次)

2.2 兩組沖洗液量和持續沖洗時間比較 研究組術后沖洗液量和持續沖洗時間均少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組沖洗液量和沖洗持續時間比較

3 討論

TURP術后3d是BS的頻發時段，原因如下：(1)不穩定膀胱：BPH患者原有的長期膀胱出口梗阻，導致逼尿肌功能受損，穩定性差，手術創傷的打擊使本已受損的逼尿肌舒張功能進一步降低，膀胱內壓力升高，引發痙攣性收縮。(2)精神因素：圍手術期間患者多有不同程度的心理恐懼和精神緊張，從而誘發BS[4]。(3)致痛物釋放與逼尿肌超敏：TURP手術創傷，刺激局部產生和釋放緩激肽和前列腺素等致痛物質，其本身不僅具有致痛作用，還可使逼尿肌處于超敏狀態，在術后膀胱頸部水腫和三角區持續性壓力改變的情況下，痙攣反復發作。(4)水囊壓迫刺激：水囊壓迫膀胱頸和膀胱三角區時間過長，術后牽引力過大，增加了BS的易感性。(5)機械和溫度刺激：沖洗液對膀胱壁的機械刺激和溫度刺激會引起逼尿肌無抑制性收縮。

抗膽堿藥托特羅定被《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)》推薦為治療BS的一線藥物，其藥理作用是競爭性地抑制乙酰膽堿與逼尿肌上的M2和M3亞型受體結合，降低逼尿肌激惹閾，抑制其不自主收縮，緩解尿頻尿急癥狀。

BS屬中祖國醫學“淋證”“遺溺”“腹痛”等范疇。TURP術后血絡損傷，出血瘀阻，加之濕熱蘊結膀胱，膀胱腑氣不通，不通則痛，故而疼痛難忍，尿頻尿急。化瘀解痙湯中小薊、生地涼血止血；元胡辛散溫通，理氣行血；蒲黃活血消瘀，止血而不留瘀，解決血塊瘀堵問題；芍藥、甘草解痙止痛；木通利水通淋以緩尿急；酸棗仁、茯苓寧心安神。諸藥合用祛瘀止血、解痙止痛、通淋安神。小薊中的有效成分為蘆丁、蒙花苷、綠原酸等，有促使血管收縮，抑制纖蛋白溶解，縮短出血時間的作用[5]。元胡主含延胡索生物堿和香豆素類成分，通過多個靶點和多條信號通路發揮中樞鎮痛、解痙作用[6]。蒲黃所含蒲黃總黃酮可抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環[7]。芍藥、甘草通過抑制多種致痛物質與炎性因子的合成和釋放發揮鎮靜、鎮痛、抗炎作用。

本文結果顯示，研究組術后沖洗液量和持續沖洗時間均少于對照組(P<0.05)，且術后0～24h、24～48h、48～72h內研究組BS發生頻度低于對照組(P<0.05)，由此推斷，研究組術后創面滲血量較對照組少，而且還能進一步降低BS的發生率。原因是前列腺組織血液循環豐富，靜脈為叢狀，術中無法徹底制止血，術后短期內創面仍滲血較多，甚至形成血凝塊，阻塞引流管，沖洗不暢，以至膀胱過度充盈，造成BS的頻發。因此，血止化瘀成了預防BS的關鍵。單一的M受體阻斷劑托特羅定雖能阻斷逼尿肌上的M受體發揮解痙作用，但并不能解決術后出血問題。聯合用藥的優勢在于使用托特羅定緩解膀胱肌肉痙攣的同時，中藥減少了術后滲血，使牽引盡早撤除，前列腺窩提前正常收縮，解除誘發因素，減少BS發生。

總之，托特羅定聯合化瘀解痙湯預防性用藥可減少BPH患者TURP術后出血量，進而縮短牽引壓拍止血時間和膀胱沖洗時間，有效預防BS的發生。