立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療未昏迷基底節(jié)區(qū)出血患者臨床觀察

李小波

河南省溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 454850

近年來隨著人們生活水平的提高，高血壓、高血脂、糖尿病發(fā)病率普遍升高，腦出血發(fā)病率隨之升高，且逐漸趨于年輕化[1]。基底節(jié)區(qū)腦出血是顱腦常見出血部位，具有極高致死、致殘率，目前臨床對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療有內(nèi)科保守與外科手術(shù)治療兩種方案，尚缺乏統(tǒng)一治療方案，為此我院對(duì)81例未昏迷基底節(jié)區(qū)出血患者分別采用立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與內(nèi)科保守治療，旨在分析對(duì)比兩種治療方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月我院81例未昏迷基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，出血部位在基底節(jié)區(qū)，患者意識(shí)清醒，出血量≥15ml，術(shù)前GCS評(píng)分10～15分，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書，并自愿選擇手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他疾病引起的腦出血，出血量>60ml，GCS評(píng)分<10分，一側(cè)腦室合并梗阻性腦積水者，嚴(yán)重臟器功能不全者等。按照治療方案不同將患者分為兩組：對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡43～72(55.93±4.17)歲；出血量15～45(30.36±3.74)ml；GCS評(píng)分11～14(13.33±1.25)分。研究組41例，男22例，女19例；年齡45～70(56.09±3.78)歲；出血量18～40(29.76±3.69)ml；GCS評(píng)分10～15(12.89±1.52)分。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行內(nèi)科保守治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，臥床休息，定時(shí)翻身拍背防止褥瘡，保持二便通暢防止尿潴留，控制血壓及顱內(nèi)壓，定時(shí)復(fù)查頭顱CT，密切觀察血腫變化，發(fā)病3d后行患肢康復(fù)訓(xùn)練。研究組于保守治療3d后行外科手術(shù)治療，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇局部麻醉或全麻，立體定向固定頭部，將同側(cè)額部冠狀縫線前25mm、矢狀縫旁30mm作為穿刺點(diǎn)，切弧形切口，約30mm長(zhǎng)度，鉆入骨孔，止血，切開硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，固定穿刺針，徐徐旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，達(dá)預(yù)定深度拔除針芯，回流可見暗紅色血腫塊，從切口旁插入引流管并固定，縫合傷口。術(shù)后復(fù)查頭部CT，確定引流管在血腫腔內(nèi)，將5萬U尿激酶+5ml生理鹽水注入血腫，1.5h后開放引流管。1d后再次注入等量尿激酶，復(fù)查頭部CT，根據(jù)血腫殘余量判定是否再次注入尿激酶。拔除引流管10d后行高壓氧及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組均于術(shù)后第14天復(fù)查CT，計(jì)算血腫清除率。(2)隨訪6個(gè)月，采用Fugl-Meyer[3]評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后上下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，上肢共33項(xiàng)，共66分，下肢17項(xiàng)共34分，分值越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)[4]評(píng)分量表評(píng)估患者預(yù)后生活活動(dòng)能力，包括活動(dòng)、進(jìn)食、穿衣、用廁等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～10分，滿分100分，分值越高提示預(yù)后生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。(3)記錄并對(duì)比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率 研究組血腫清除率≥95%的患者例數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療14d后血腫清除率對(duì)比[n(%)]

2.2 Fugl-Meyer評(píng)分及ADL評(píng)分 研究組Fugl-Meyer評(píng)分及ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、末次隨訪后Fugl-Meyer評(píng)分及ADL 評(píng)分對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

目前臨床對(duì)于未昏迷基底節(jié)區(qū)腦出血的治療尚無統(tǒng)一定論，內(nèi)科保守及外科手術(shù)治療是目前臨床常用治療方案。內(nèi)科保守治療能夠避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全性高，但住院臥床時(shí)間較長(zhǎng)，隨之并發(fā)癥較多，由于不能及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，因此肢體功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。外科手術(shù)治療具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及較大創(chuàng)傷，但能短時(shí)間內(nèi)清理出血病灶，快速降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織血氧供應(yīng)，減少腦細(xì)胞凋亡，從而改善顱腦神經(jīng)功能，此外還可減少藥物的應(yīng)用，降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)，利于患者預(yù)后恢復(fù)，恢復(fù)程度優(yōu)于保守治療。

目前對(duì)于手術(shù)與保守治療選擇主要依據(jù)患者顱腦出血量，相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)指出，二者的選擇界限為30ml[5]。<30ml者一般采用內(nèi)科保守治療，>30ml者采用外科手術(shù)治療，常見手術(shù)術(shù)式有小骨窗開顱手術(shù)、開顱去骨瓣減壓術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)及立體定向鉆孔引流術(shù)等，各個(gè)術(shù)式有其各自優(yōu)勢(shì)。其中立體定向鉆孔引流術(shù)是臨床常見術(shù)式，其被廣泛應(yīng)用于出血量>30ml，而<60ml患者，這是由于當(dāng)出血量<60ml時(shí)，血腫液化分解是引起腦損傷主要原因，其液化分解后產(chǎn)生大量有害物質(zhì)，損傷腦組織，而立體定向鉆孔引流術(shù)目的在于迅速清理血腫及其產(chǎn)生的有害物質(zhì)，減少顱腦組織壓迫，避免血腫及其產(chǎn)生有害物質(zhì)損傷周圍腦組織，從而減輕腦組織損傷，利于患者功能恢復(fù)。研究證實(shí)，立體定向引流術(shù)其效果與出血量多少關(guān)系密切，其對(duì)于出血量>30ml，而<60ml患者效果較好，對(duì)于出血量>60ml者效果相對(duì)較差[6]。國內(nèi)學(xué)者研究表明[7]立體定向鉆孔聯(lián)合尿激酶引流能夠明顯降低未昏迷基底節(jié)區(qū)腦出血患者致死、致殘率，提高臨床治療效果，利于患者預(yù)后，其治療未昏迷基底節(jié)區(qū)腦出血患者優(yōu)勢(shì)在于精準(zhǔn)度高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，通過采用電腦三維成像，避開血管豐富的功能區(qū)，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確到達(dá)血腫部位，徹底清除血腫，避免不必要?jiǎng)?chuàng)傷。此外其操作較為簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，無須長(zhǎng)時(shí)間麻醉，甚至局麻即可，降低手術(shù)并發(fā)癥，比較適合耐受力較差的患者。

綜上所述，立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療未昏迷基底節(jié)區(qū)出血患者效果顯著，可迅速、徹底清除顱腦血腫，降低并發(fā)癥發(fā)生，利于患者功能恢復(fù)，其效果優(yōu)于保守治療，值得臨床推薦。