初產(chǎn)婦分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險與孕前BMI、孕期體重增加水平的關系

柳欒美 張?zhí)烊?郭金霞

洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南省洛陽市 471000

超重和肥胖帶來的健康問題已成為世界醫(yī)學領域的關注焦點之一。近年來，全球范圍內(nèi)成年人肥胖發(fā)生率呈快速上升趨勢[1]；目前我國肥胖發(fā)病率已達到12%～14%[2]，隨著該趨勢的進一步發(fā)展，將有越來越多的超重和肥胖育齡期女性進入妊娠狀態(tài)。相關研究顯示，孕前超重和肥胖可明顯提升妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、新生兒畸形等發(fā)生風險[3]；妊娠期體重過度增加也會增加上述風險[4]。但目前關于孕前及妊娠期體重與剖宮產(chǎn)術風險的研究多涉及擇期或緊急剖宮產(chǎn)，對試產(chǎn)失敗和分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)的影響仍鮮有報道。因此，本研究分析了孕前BMI及妊娠期體重增加水平與初產(chǎn)婦分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險的關系，旨在為備孕和孕期保健提供參考以促進自然分娩。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2018年12月間在本院試產(chǎn)的足月、頭先露、單胎孕婦1 727例。排除標準：(1)經(jīng)產(chǎn)婦，前置胎盤，疤痕子宮；(2)妊娠合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，糖尿病合并妊娠，高血壓合并妊娠；(3)胎兒嚴重畸形，死胎；(4)臨床資料不完整。根據(jù)分娩方式分為兩組：觀察組(陰道分娩過程中行緊急剖宮產(chǎn)術)123例，對照組(陰道分娩)1 604例。根據(jù)孕期BMI分為：低體重組301例、正常體重組1 260例、超重/肥胖組166例。根據(jù)妊娠期體重增加水平分為：體重增加不足組289例，體重合理增加組745例，體重增加過多組693例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2016-0085)，所有入選孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 通過醫(yī)院圍產(chǎn)期管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)獲取孕婦以下信息：分娩時年齡，文化程度(大專及以下、本科及以上)，孕前體重，孕前BMI，妊娠期體重增加量，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，新生兒出生體重，轉入NICU、新生兒窒息情況。孕7～12周首次產(chǎn)檢時測量孕婦身高，并記錄孕婦回憶的孕期體重，并于分娩前1d測量孕婦體重，計算孕期體重增加量=分娩前1d體重-孕前體重；記錄新生兒出生體重，根據(jù)中國15城市28～44周不同胎齡男女新生兒出生體重值，將出生體重<第10百分位數(shù)的新生兒定義為小于胎齡兒，>第90百分位數(shù)的新生兒定義為大于胎齡兒。孕前BMI根據(jù)世界衛(wèi)生組織標準進行分類：孕前低體重為BMI<18.5、正常體重為18.5～24.9、超重/肥胖為≥25.0。妊娠期體重增加量根據(jù)美國醫(yī)學研究院推薦標準(2009年)：孕前低體重孕婦推薦增加12.5～18.0kg，孕前正常體重孕婦推薦增加11.5～16.0kg，孕前超重/肥胖孕婦推薦增加5.0～11.5kg。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件處理，計量資料、計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差、百分比表示，分別進行t檢驗和χ2檢驗，陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險值采用二元Logistic回歸分析，以雙側α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦人口學特征及孕期情況比較 分娩時年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、孕前BMI、妊娠期體重增加量在兩組孕婦間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組分娩時年齡較大，文化程度偏低，孕期體重和孕前BMI偏高，孕期體重增加量較大，妊娠期高血壓及糖尿病的發(fā)病率較高。見表1。

表1 兩組孕婦人口學特征及孕前和妊娠期情況比較

2.2 兩組新生兒情況比較 觀察組新生兒出生體重明顯高于對照組，大于胎齡兒比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；轉入NICU、新生兒窒息發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較[n(%)]

2.3 不同孕前BMI孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險比較 孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率分別為：孕前低體重組3.99%(12/301)、正常體重組7.07%(89/1 260)、超重/肥胖組13.25%(22/166)，緊急剖宮產(chǎn)率在三組孕婦間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.185，P<0.05)；隨著孕前BMI增加，陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率明顯提升。二元Logistic回歸分析顯示，與正常體重組相比，超重/肥胖組緊急剖宮產(chǎn)風險增高，低體重組緊急剖宮產(chǎn)風險降低；校正后差異仍然存在。見表3。

表3 不同孕前BMI孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險比較

注：a校正的變量包括：妊娠期體重增加量、分娩時年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓/糖尿病、新生兒出生體重、出生體重與胎齡關系分類。

2.4 不同妊娠期體重增加量孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險比較 孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率分別為：體重增加不足組4.15%(12/289)、體重合理增加組6.85%(51/745)、體重增加過多組8.66%(60/693)，緊急剖宮產(chǎn)率在三組孕婦間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.904，P<0.05)；隨著妊娠期體重增加量的增加，陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率明顯提升。二元Logistic回歸分析顯示，與體重合理增加組比，體重增加過多組緊急剖宮產(chǎn)風險增高，體重增加不足組緊急剖宮產(chǎn)風險降低；校正后差異仍然存在。見表4。

表4 不同妊娠期體重增加量孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險比較

注：a校正的變量包括：孕前BMI、分娩時年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓/糖尿病、新生兒出生體重、出生體重與胎齡關系分類。

3 討論

本研究對孕前BMI與陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險的關系研究顯示，孕前超重/肥胖明顯增加分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)的發(fā)生風險，與孕前正常體重組相比，孕前超重/肥胖獨立于妊娠期體重增加量、妊娠期并發(fā)癥，可明顯提升分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)率。目前研究認為，超重/肥胖影響分娩的機制包括：(1)超重/肥胖孕婦腹部脂肪較厚，對胎兒大小、方位的判斷難度增加，影響了對胎兒體重的評估，導致分娩方式選擇不合理；(2)腹部脂肪較厚導致彩超檢查圖像清晰度較差，易出現(xiàn)對胎兒結構異常的誤診及漏診；(3)超重/肥胖孕婦巨大兒、大于胎齡兒的風險增加，且產(chǎn)婦盆底脂肪堆積加大了胎兒娩出的阻力，提升了陰道分娩的難度；(4)體內(nèi)膽固醇水平提升會降低孕婦子宮收縮能力，超重/肥胖孕婦膽固醇水平更高，導致難產(chǎn)風險提升[5]。同時，本研究中孕前低體重是陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)的保護因素，但考慮到孕前低體重狀態(tài)可能影響受孕成功率及胚胎的早期發(fā)育，且與早產(chǎn)、小于胎齡兒的發(fā)生密切相關，因此不推薦孕前低體重狀態(tài)。

目前關于美國醫(yī)學研究院推薦標準的妊娠期體重增加標準對陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險的預測價值的研究結論并不一致。Balaji等對2 630名孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期體重增加水平低于或高于美國醫(yī)學研究院推薦標準與陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險無明顯相關性[6]。Jing等對中國孕婦研究顯示，超重/肥胖孕婦妊娠期體重增加高于美國醫(yī)學研究院推薦標準時，行剖宮產(chǎn)術的比例明顯增加[7]。本研究顯示，妊娠期體重增加過多組孕婦陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險明顯高于體重合理增加組，校正孕前BMI、分娩時年齡、文化程度等因素后上述影響仍然存在。提示雖然美國醫(yī)學研究院推薦標準未納入中國人群數(shù)據(jù)，但推薦的妊娠期體重增加標準適用于中國孕婦，根據(jù)該標準將妊娠期體重控制在合理范圍有助于降低陰道分娩過程中緊急剖宮產(chǎn)風險。