經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析*

樊宏杰 王 騫 金衛東 梁 強 王自立

1 寧夏醫科大學,寧夏銀川市 750004； 2 美國坦帕希爾斯伯勒社區學院； 3 寧夏醫科大學總醫院脊柱骨科

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是最常見的骨質疏松性骨折[1]。傳統的保守治療為臥床、外固定、抗骨質疏松和康復治療，但仍有部分患者遺留持續性疼痛和進行性功能受限，且不能糾正后凸畸形，臥床時間長又加重骨質疏松，并可能導致新的骨折。為糾正后凸畸形，采用內固定撐開復位，但是骨質疏松導致骨量不足，內固定手術常常失敗，內固定手術僅限于需要減壓及脊柱不穩的患者[2]。現在已經廣泛通過微創技術治療老年OVCF，這其中之一為經皮椎體后凸成形術(PKP)，可以迅速緩解疼痛、恢復傷椎高度、減少并發癥的發生，使患者早日正常活動[3]，現在已經作為OVCF治療的首選方案[4]。本研究選取寧夏醫科大學總醫院脊柱骨科行PKP治療OVCF患者60例，回顧性分析PKP治療的臨床效果，為更好地應用PKP治療OVCF提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年6月寧夏醫科大學總醫院脊柱骨科60例老年OVCF患者，均行PKP手術治療。男23例，女37例，均為單椎體骨折。年齡59～79歲，平均年齡(70.05±5.77)歲。骨折椎體T10～L4,胸腰段(T11～L2)骨折椎體為43個，占比最多。合并癥類型：高血壓26例，冠心病9例，糖尿病12例，經麻醉科、心內科、神經內科會診后認為均可以耐受手術。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)經影像學及臨床確診為新鮮骨質疏松性椎體骨折(受傷時間<3周)；(2)一般資料完整；(3)影像學證實傷椎椎體后壁完整，無脊髓、神經合并損傷；(4)年齡>55歲，且無明顯手術禁忌證；(5)患者及家屬知情，簽訂承諾書。

1.2.2 排除標準：(1)非骨質疏松性壓縮性骨折、爆裂性骨折和椎管狹窄或脊髓損傷骨折的患者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并心、肝、腎等器官功能障礙者；(4)有麻醉禁忌者；(5)不可糾正的出血性疾病；(6)合并血液系統傳染病者；(7)嚴重依從性差者；(8)既往有椎體骨折病史并接受過手術治療者；(9)存在嚴重認知障礙或患有精神疾病無法配合本研究者。

1.3 手術方法及術后處置 患者取俯臥位，術中患者常規生命體征監護，使用C臂透視定位傷椎及穿刺點。局部麻醉成功后，均單側椎弓根穿刺，透視確定位置良好(正位椎弓根10點鐘或2點鐘位置)，建立工作通道，導針探查，拔出導針，置入工作球囊，C臂透視下將球囊通過套管插入并推進到椎體的前3/4，注入碘海醇，擴張球囊，C臂透視確認椎體高度恢復良好，Cobb角滿意，停止加壓，抽出造影劑，拔出球囊。制作PMMA骨水泥，C臂透視引導下，將拉絲后期PMMA骨水泥推入受損椎體，待骨水泥變硬后拔出套管。術后第1天支具保護下下床活動，拍攝標準正側位X光片，患者均應用抗骨質疏松藥物。

1.4 觀察指標 術前、術后第1天及末次隨訪對患者進行視覺模擬量表(VAS)評分(視覺模擬量表評分范圍為0～10，0：無疼痛；10：最嚴重疼痛)進行疼痛評估，VAS操作簡單，患者只需面對一把長為10cm的游動標尺無刻度面，讓患者指出可以代表自己疼痛的位置，醫師可以直接觀察到數字；并且測量椎體前緣、椎體中線高度及Cobb角等進行療效評價；觀察骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折情況。

2 結果

所有患者均成功進行了PKP，無脊髓損傷、肺栓塞或術后感染。手術時間為(39.63±5.26)min,骨水泥注入量為(5.01±0.91)ml,平均隨訪時間為(10.0±1.5)個月。有2例骨水泥滲漏，1例為椎間隙，1例為椎旁，無神經壓迫損傷癥狀。有3例出現鄰近椎體骨折，再次行PKP手術。

2.1 患者術前、術后VAS評分 術后第1天、末次隨訪VAS評分均低于術前，患者背痛癥狀緩解明顯并改善了生活質量，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天與末次隨訪VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術前、術后Cobb角、椎體前緣、椎體中線高度變化情況 Cobb角術前與術后第1天、末次隨訪比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1天與末次隨訪比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術前傷椎椎體前緣、中線高度與術后第1天、末次隨訪相比較,差異有統計學意義(P>0.05)，術后第1天與末次隨訪比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前、術后VAS評分、Cobb角、椎體前緣、椎體中線高度比較

注:與術前比較，*P<0.05；術后第1天與末次隨訪比較，#P>0.05。

3 討論

OVCF是骨質疏松性骨折最常見的類型，給社會及家庭帶來了很大負擔[1,5]，同時脊柱后凸、低生活質量和難治性疼痛帶給患者極大痛苦。OVCF采取保守治療主要針對無脊髓神經損傷、癥狀輕、壓縮程度輕、無法耐受手術者，但保守治療難以糾正后凸畸形，從而使患者持續性胸腰背部疼痛、功能受限，甚至骨折難以愈合或者畸形愈合，患者被迫長時間臥床，反過來又加重骨質疏松，形成惡性循環[5]。開放手術因其創傷大、手術風險高僅適用于脊柱不穩定或神經損傷的患者，但骨質疏松的患者骨量差，容易出現內固定失敗[6]。

隨著微創技術的發展，PKP已經廣泛應用于治療OVCF。PKP通過傷椎椎弓根穿刺，在骨折的椎體中建立通道，這允許放置可充氣的氣囊，氣囊在透視下緩慢充氣，以使椎體高度恢復，在椎體中心產生空腔。然后在低壓下將骨水泥注入該腔中，達到椎體穩定以及椎體高度恢復的目的。PKP可以有效恢復椎體高度和矯正脊柱后凸，并且具有微創和安全的優點，快速使疼痛緩解[7]。

本研究結果顯示，PKP術后患者疼痛感消失明顯，VAS評分術前與術后第1天或者末次隨訪比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；患者術后第1天與末次隨訪椎體前緣及椎體中線高度均明顯高于術前，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；Cobb角術后明顯低于術前。術后第1天與末次隨訪VAS評分、Cobb角、傷椎椎體前緣、中線高度相比較差異無統計學意義(P>0.05)。

雙側PKP與單側PKP治療OVCF相比較沒有明顯優勢[8],并且單側與雙側比較：單側PKP手術時間縮短，水泥劑量減少，水泥滲漏風險降低，并且在手術后的短期隨訪中緩解了更高程度的難治性疼痛[9]。本研究均采用單側PKP手術方案，在緩解疼痛、功能恢復、椎體高度恢復及矯正后凸畸形方面效果良好。PKP引起的主要并發癥與骨水泥的滲漏有關，盡管骨水泥滲漏發生率低、很少出現骨水泥滲漏的癥狀。本研究中骨水泥注入量為(5.01±0.91)ml。術后發現有2例骨水泥滲漏，1例為椎間隙，1例為椎旁，均無脊髓神經壓迫損傷癥狀，也沒有肺栓塞表現。行PKP術應嚴格把握好適應證，有椎體后壁不完整者為禁忌。術中應在C臂下監視水泥充填彌散情況，盡量在骨水泥拉絲后期緩慢注入，懷疑骨水泥滲入椎管內時，應立即停止注入骨水泥。OVCF通常在椎骨壁和終板中有一些裂口，一定要重視術前X光片、計算機斷層掃描(CT，包括矢狀面重建)和磁共振成像(MRI)掃描等影像學檢查，全面了解椎體骨折情況，穿刺時避免穿及骨折線及骨水泥可能通過椎體壁、終板裂口滲漏的區域。

本研究術后發現鄰近椎體骨折3例。可能的危險因素包括患者骨質疏松、骨水泥椎間盤滲漏、更大的脊柱后凸矯正、過高的椎體高度恢復比等。因此不能忽視抗骨質疏松治療，應該長期堅持，并且應重視手術中骨水泥的彌散及范圍，而不是一味強調恢復椎體高度及骨水泥用量。術后應該使用支具保護，注意功能鍛煉循序漸進。只有綜合處理，才能獲得令人滿意的治療效果。

混合現實(Mixed reality,MR)技術是VR與AR在三維應用中的結合，它使三維虛擬對象與現實情況能夠準確地結合起來[10]。已有研究報道，MR技術已被用于顯示術前、術中各方面的三維重建模型;可以準確地看到肌肉、血管和骨骼，并且可以測量解剖數據[11]。在這種技術下，可以對真實組織和術前圖像數據進行匹配和融合，以實現實時三維視覺定位和手術工具位置的實時顯示，從而進行手術導航[12]。混合現實技術與PKP結合，必將使PKP治療OVCF邁上新階段。

綜上所述，PKP治療老年OVCF是一種可靠、有效的治療方式，但這項研究僅僅是一項小樣本的回顧性研究，仍然需要進行大樣本多中心研究，從而為老年OVCF治療提供參考。并且隨著混合現實技術發展，PKP技術必將更好地服務于OVCF患者。