硬膜內(nèi)型腰椎間盤(pán)突出癥1例并文獻(xiàn)回顧

代宇軒，趙光輝，范學(xué)峰，牛仁銳，羅文琪，姜 睿，顧 銳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例資料

患者，女性，72歲，以反復(fù)腰痛伴左下肢麻木疼痛20余年，加重伴間歇性跛行半年入院。曾行牽引、拔罐、熱敷等保守治療，效果欠佳。查體：L2-L3棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛陽(yáng)性。左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)感覺(jué)減退，左側(cè)小腿后外側(cè)及足背外側(cè)感覺(jué)減退；左側(cè)股四頭肌肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)踇背伸肌肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)踇跖屈力III級(jí)；左側(cè)跟腱反射減弱，左側(cè)股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)前腰椎X線片提示L2-L3椎間隙明顯狹窄，可見(jiàn)椎體前緣骨贅形成。腰椎MRI示：L2-L3、L4-L5、L5-S1間盤(pán)突出，繼發(fā)L2-L3間盤(pán)水平椎管狹窄，硬膜囊受壓(圖1)。腰椎MRI可見(jiàn)后縱韌帶中斷，隱約可見(jiàn)“Y征”。結(jié)合影像學(xué)及查體擬診為腰椎椎管狹窄，腰椎間盤(pán)突出癥,因患者合并有左側(cè)S1神經(jīng)根壓迫癥狀(左側(cè)小腿后外側(cè)及足背外側(cè)感覺(jué)減退；左側(cè)踇跖屈力Ⅲ級(jí))及左側(cè)L5間盤(pán)突出較重(左側(cè)踇背伸肌肌力Ⅲ級(jí))，核磁顯示有壓迫，擬行相應(yīng)節(jié)段椎管減壓治療，L2-L3節(jié)段硬膜內(nèi)探查，術(shù)中行脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。

全麻下行腰椎后入路椎板減壓間盤(pán)摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(L2-L3及L5-S1)+左側(cè)單開(kāi)窗間盤(pán)摘除術(shù)(L4-L5)。麻醉完畢后行脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓神經(jīng)電位變化。手術(shù)采用常規(guī)后正中入路，經(jīng)椎弓根置入椎弓根螺釘，L2-L3全椎板切除。摘除L2-L3椎間隙內(nèi)的髓核組織，刮出終板軟骨，植入適當(dāng)大小的融合器，硬膜囊背側(cè)偏左可見(jiàn)一凹陷，呈縮窄狀，波動(dòng)不良。可觸及硬膜內(nèi)質(zhì)地較硬腫物，遂切開(kāi)探查，見(jiàn)髓核組織與馬尾神經(jīng)粘連，用神經(jīng)拉鉤輕輕剝離腫物，此時(shí)需密切監(jiān)護(hù)脊髓體感誘發(fā)電位(SEP)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)的變化，術(shù)中剝離順利，未見(jiàn)電位明顯下降，完全分離后，用髓核鉗輕輕向外提拉髓核組織，成功取出約3 cm×1 cm×1 cm大小髓核組織，可見(jiàn)硬膜腹側(cè)有一裂孔，位于L2-L3椎間隙水平。取出髓核送檢。由于硬膜腹側(cè)組織質(zhì)地較脆，縫線無(wú)法縫合，遂給予止血材料，連續(xù)縫合硬膜囊背側(cè)切口。安置預(yù)彎連接桿。生理鹽水沖洗，留置引流管一枚，逐層嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。

圖1 腰椎非增強(qiáng)核磁(L2-L3)

術(shù)后囑患者去枕平臥，給予激素、脫水、預(yù)防感染等治療。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，第一天引流量約600 ml，第三天約300 ml，直至一周后引流量小于50 ml，給予拔出引流管。病理光鏡下見(jiàn)增生的纖維組織及少許的骨、軟骨組織，局部血管增生，偶見(jiàn)鈣化及灶狀炎細(xì)胞(圖2)。根據(jù)術(shù)中情況及病理結(jié)果確診為硬膜內(nèi)型腰椎間盤(pán)突出癥(ILDH)。患者術(shù)后兩周出院，左下肢麻木疼痛癥狀明顯減輕，左下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，佩帶支具康復(fù)訓(xùn)練。隨訪1年，患者L2-3,L5-S1融合良好，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)殘存輕微感覺(jué)減退，其余部位感覺(jué)恢復(fù)至正常，生活質(zhì)量明顯提高。

圖2 髓核光鏡下組織形態(tài)HE染色×100

2 討論

ILDH是一種罕見(jiàn)的臨床疾病，其發(fā)病機(jī)理目前并不明確。Dandy[1]認(rèn)為脊柱承擔(dān)的負(fù)荷突然增加時(shí)，椎間盤(pán)內(nèi)的壓力會(huì)驟然升高，若椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂或存在薄弱處，在驟升的壓力下椎間盤(pán)會(huì)突破后縱韌帶和硬膜，形成ILDH。除此之外，還有學(xué)者[2]認(rèn)為后縱韌帶與硬膜粘連，導(dǎo)致硬膜容易撕裂，間盤(pán)脫出后更容易進(jìn)入硬膜內(nèi)。目前還發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷所致案例，患者既往有腰椎手術(shù)史，或行腰硬聯(lián)合麻醉后出現(xiàn)雙下肢麻木、癱瘓，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)L3-L4間盤(pán)硬膜內(nèi)疝出[3]。本例患者長(zhǎng)期負(fù)重，椎間盤(pán)內(nèi)壓力驟增可能是患該病的重要因素。

ILDH一般具有比腰椎間盤(pán)突出癥更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，患者多伴有長(zhǎng)期反復(fù)腰背痛病史，大部分患者伴有單側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀，少部分患者伴有雙側(cè)神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者短期內(nèi)可發(fā)生馬尾綜合征，鞍區(qū)麻木，二便失禁，甚至雙下肢癱瘓[4，5]。除此之外，硬膜內(nèi)椎間盤(pán)突出癥還可引發(fā)顱神經(jīng)病變，間盤(pán)突入硬膜內(nèi)，引發(fā)腦脊液漏和顱內(nèi)低壓，繼而導(dǎo)致易受顱內(nèi)壓影響的外展神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐，凝視障礙等表現(xiàn)[6]。本例患者表現(xiàn)為反復(fù)腰部疼痛伴左下肢麻木20余年，近期出現(xiàn)進(jìn)行性加重的間歇性跛行，患者合并有左側(cè)L3及S1的神經(jīng)癥狀。根據(jù)臨床查體及影像學(xué)檢查很難確診ILDH，一般都是在術(shù)中及術(shù)后病理回報(bào)后確診。

目前臨床上診斷ILDH較為困難，MRI是診斷ILDH的金標(biāo)準(zhǔn)，Wasserstrom等[7]報(bào)道了在對(duì)比度增強(qiáng)的MRI上可以看到破入硬膜內(nèi)的間盤(pán)外周邊緣增強(qiáng)，即“環(huán)增強(qiáng)”，是由慢性肉芽組織和外周新血管形成引起的。有學(xué)者認(rèn)為，后縱韌帶連續(xù)性中斷和“鷹嘴征”(即硬膜囊上壓縮椎間盤(pán)的尖銳的喙?fàn)钔庥^)，有利于進(jìn)一步診斷ILDH[8]。Sasaji等[9]人提出腹側(cè)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間存在硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腰椎間盤(pán)突出癥，硬腦膜和蛛網(wǎng)膜的分裂顯示為“Y征”。最近有學(xué)者提出，3D高分辨率CISS MRI可準(zhǔn)確描繪ILDH[10]，術(shù)中超聲檢查有助于確定硬膜內(nèi)腫塊性質(zhì)[2]。有時(shí)在CT上可觀察到硬膜內(nèi)或椎管中具有空氣征，這是正常椎間盤(pán)突出中觀察到的頻率的6倍[11]。脊髓造影可發(fā)現(xiàn)完全阻斷或不完全阻斷，但同樣的征象也可出現(xiàn)在巨大間盤(pán)突出和硬膜內(nèi)腫瘤中。本例腰椎CT未見(jiàn)空氣征，腰椎MRI顯示后縱韌帶中斷，隱約可見(jiàn)“Y征”。因患者過(guò)敏體質(zhì)未行增強(qiáng)核磁。

ILDH一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需立即手術(shù)治療。對(duì)于術(shù)前懷疑有硬膜內(nèi)間盤(pán)或腫物的患者，必要時(shí)可打開(kāi)硬膜探查，對(duì)于此種手術(shù)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)者要求具備一定的椎管內(nèi)操作技術(shù)，術(shù)后應(yīng)告知患者及家屬手術(shù)的難度。ILDH多伴有腹側(cè)硬膜裂口，手術(shù)關(guān)閉難度較大，可給予止血材料覆蓋。有學(xué)者提出，自體肌肉貼片或筋膜覆蓋硬膜裂口是一種簡(jiǎn)單有效的方法[12，13]。本例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)L2-3節(jié)段硬膜背側(cè)見(jiàn)一凹陷，硬膜波動(dòng)不良，觸及硬膜內(nèi)較硬腫物，切開(kāi)硬膜探查，取出約3 cm×1 cm×1 cm大小白色質(zhì)韌組織，硬膜腹側(cè)對(duì)應(yīng)節(jié)段水平見(jiàn)一裂隙，考慮為髓核脫出突破硬膜所致，由于腹側(cè)硬膜質(zhì)脆，難以縫合，給予止血材料覆蓋，連續(xù)縫合硬膜背側(cè)，嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。

ILDH是一種罕見(jiàn)而又嚴(yán)重的疾病，術(shù)前常難以明確診斷，多于術(shù)中及術(shù)后病理回報(bào)明確診斷。此患者病理中除增生的纖維組織外，還含有少許的骨及軟骨組織，推測(cè)其為髓核組織連同終板軟骨一同脫落，尖銳的終板片刺破硬膜，隨后進(jìn)入到硬膜內(nèi)。本例患者雖腰痛病史較長(zhǎng)但未出現(xiàn)馬尾綜合征，現(xiàn)術(shù)后1年，患者癥狀明顯緩解，左下肢感覺(jué)恢復(fù)良好，肌力明顯增強(qiáng)，滿足日常生活需求。