輕鏈多聚體形成導致結果異常的1例輕鏈型骨髓瘤病例報道

柏 玉，徐志曄，王 麗，夏 茂

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 檢驗科，江蘇 南京210008)

骨髓瘤是由漿細胞發展而成的惡性腫瘤，以骨髓漿細胞異常增生及過度生成單克隆免疫球蛋白或游離κ或γ輕鏈為顯著特征。輕鏈型是其中的一種類型,以單一分泌免疫球蛋白的一種輕鏈為特征，并且容易形成輕鏈多聚體的形式,對尿蛋白電泳檢測尿蛋白和散射速率比濁法定量檢測血尿輕鏈產生影響[1]。筆者在工作中發現了1例骨髓瘤病人尿微量白蛋白結果與尿蛋白電泳結果存在差異(尿微量白蛋白檢測結果正常，尿蛋白電泳結果顯示白蛋白含量升高)，對其進行分析處理，發現其尿液中存在輕鏈多聚體，該例為比較典型的輕鏈型骨髓瘤患者體內形成的輕鏈多聚體導致檢驗結果出現異常情況的案例，具有參考價值。

1 一般資料

患者6月余前無明顯誘因下出現肩背痛，為持續性酸痛，漸加重，無肢體麻木、感覺異常，無放射性疼痛。入院查血常規：紅細胞計數 3.16×1012/L，中性粒細胞計數 1.5×109/L,血紅蛋白94 g/L，紅細胞壓積 28.6%；尿常規結果無明顯異常；生化全套+免疫常規：乳酸脫氫酶157 U/L,肌酐844 μmol/L↑,免疫球蛋白 IgA 0.21 g/L↓,免疫球蛋白IgM0.20 g/L↓；β2微球蛋白 >20 000 ng/ml↑；免疫固定電泳：λ型輕鏈(微量)；尿微量白蛋白3.9 mg/L； 24小時尿蛋白8046 mg↑。骨髓細胞學示：骨髓增生活躍，漿細胞占51.5%。FISH：未檢測到P53遺傳學異常，未檢測到細胞中存在t(4;14)易位形成的IGH/FGFR3融合基因，t(11;14)易位形成的IGH/CCND1融合基因，t(14;16)易位形成的IGH/MAF融合基因。PET-CT示:①枕骨、雙側肱骨近段、雙側鎖骨、雙側肩胛骨、胸骨、雙側部分肋骨、脊柱多處、骨盆諸骨、雙側股骨骨皮質毛糙，骨小梁稀疏，多發"蟲蝕樣"骨質破壞，葡萄糖代謝略高，考慮符合多發性骨髓瘤表現；②右肺中葉小結節，葡萄糖代謝不高，隨診；雙肺氣腫；雙肺下葉滲出及索條；雙側胸腔少量積液，雙肺下葉部分膨脹不全；③T12及L2椎體壓縮性改變；脊柱、左側股骨頸及雙側股骨外側髁退行性改變。結合臨床表現及檢查考慮為多發性骨髓瘤λ輕鏈型(ISS分期Ⅲ期、R-ISS分期Ⅱ期)。

2 尿蛋白電泳及相關結果分析

SEBIA HYDRASYS(PN1210)全自動瓊脂糖凝膠電泳儀及配套試劑做尿蛋白電泳，貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析系統及配套試劑進行輕鏈的檢測，結果如下：瓊脂糖凝膠電泳圖像顯示該患者原始樣本主要在70 kDa(白蛋白)處形成條帶，白蛋白含量占54.8%，但是尿微量白蛋白結果為3.9 mg/L，屬于正常，因此兩個結果互相矛盾。查閱文獻，發現免疫球蛋白游離輕鏈κ輕鏈主要以單體形式存在，γ輕鏈易形成二聚體，三聚體及四聚體等。而還原性物質可將呈聚合狀態的分子解聚形成單體，因此通過加還原劑前后電泳條帶的分子量變化大致估計出樣本中聚合體的形成情況。電泳結果顯示加入1%β巰基乙醇后在25 kDa處形成條帶而其他分子量的蛋白消失，而糖尿病腎病病人前后兩次結果無差異(見圖1)。

1：正常體檢病人標本；2：糖尿病腎病病人原始標本;3：2號標本+1%β巰基乙醇;4：該患者原始標本;5：4號標本+1%β巰基乙醇

圖1 尿蛋白電泳圖

對三個正常體檢標本、三個糖尿病腎病患者的輕鏈進行檢測，加入還原劑后無論κ輕鏈還是γ輕鏈都沒有變化，而該患者因為多發性骨髓瘤γ輕鏈型，κ輕鏈前后無變化，γ輕鏈含量降低(見表1)。

表1 輕鏈定量檢測結果

3 討論

多發性骨髓瘤好發于中老年人群[2]，臨床表現包括貧血、腎損傷、高鈣血癥等。診斷與監測MM可通過電泳或免疫固定以及免疫球蛋白輕鏈分析來評估血清或尿液中M蛋白的含量[3]。免疫固定電泳的診斷靈敏度達到93%。目前，免疫固定電泳是發現M蛋白并通過免疫化學鑒別M蛋白種類的金標準[4]。免疫球蛋白輕鏈κ和λ都是小分子蛋白，正常情況下可以自由通過腎小球濾過膜，并被腎小管重吸收，故尿中輕鏈水平升高。

瓊脂糖凝膠電泳根據蛋白質和核酸的pH值不同且帶有不同電荷，在電場中受力大小不同，泳動的速度不同的原理將不同種類的蛋白質分開，還原性物質可以將呈聚合狀態的分子解聚形成單體，因此可以通過對比加入還原劑前后電泳條帶的分布情況判斷樣本中聚合體的情況[5]。該病人未使用還原劑時主要在分子量70 kDa(白蛋白)處形成條帶，因此尿蛋白電泳結果白蛋白占54.8%，而免疫比濁法檢測尿微量白蛋白特異性和精密度高[6]，只與微量白蛋白結合反應，因此檢測結果正常為3.9 mg/L。使用還原劑后,條帶集中在25kDa且其他條帶消失，大體可以說明該樣本中存在三聚體。另一方面，加入還原劑后輕鏈定量降低也證明了多聚體的存在。文獻中早已報道輕鏈容易形成聚合體,且λ輕鏈更易形成聚合體而使分子量增大。該病人正是多發性骨髓瘤λ輕鏈型，符合情況。

MM臨床表現復雜,誤診率高,文獻報告為54%-100%[7],因此各種準確度高的臨床檢查結果很重要，臨床中再遇到類似骨髓瘤病人結果不符合情況應優先考慮是否為輕鏈型骨髓瘤導致體內形成輕鏈多聚體，以防對病人病情造成誤判。