惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤1例

徐亞男，田秀娟，王 珂

(吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，47歲。因不規則陰道流血半個月，于2018年6月5日入院。既往體健，孕2產1，平素月經規律。婦科查體：子宮前位，增大，于子宮左側壁可觸及一肌瘤結節外凸，質韌，活動性尚可，無壓痛。婦科彩超：子宮前位，子宮體大小約5.9 cm×5.9 cm×4.7 cm，形態輪廓大致清晰正常，各壁反射均勻。宮腔內探及內膜樣反射，厚約1.1 cm。宮腔內探及正常位置節育器。宮頸處探及多個無回聲區，較大的直徑約1.1 cm，盆腔內探及最大前后徑約3.6 cm的液性暗區。雙側卵巢均可探及，于子宮上方探及一大小約8.5 cm×6.9 cm的實性低回聲，與宮底關系密切，血流信號豐富。右側輸卵管可見，寬約0.8 cm，回聲偏低。血清標志物CA125:39.3 U/ml，HE4 17 pmol/L。擬行腹腔鏡下全子宮切除術、雙側附件切除術，術中見：子宮大小約6 cm×6 cm×5 cm，形態正常，表面光滑，與周圍組織無粘連，于子宮前壁可見一大小約9 cm×7 cm的肌瘤結節，與膀胱前壁部分疏松粘連，雙側附件外觀未見明顯異常。遂行腹腔鏡下全子宮切除術、雙側附件切除術，盆腔粘連松解術。將全子宮及雙側附件裝入無菌取物袋中經陰道取出，剖開標本大體可見：子宮切面未見典型的漩渦狀結構，腫瘤切面呈灰白與灰紅色，質軟，與周圍組織分界不清晰，無明顯包膜，多呈細膩魚肉樣，部分腫瘤伴有出血、壞死。常規送術中快速病理檢查：術中快速病理(肌瘤)梭形細胞腫瘤、局部變性梗死、細胞豐富、輕度異型、偶見核分裂像、脈管豐富、不能除外惡性潛能不能確定的平滑肌瘤、石蠟切片及免疫組化進一步觀察(內膜)子宮呈分泌期改變、部分間質蛻膜樣改變。患者手術過程順利，術后給予對癥治療，5天后一般狀態良好，出院。術后隨訪3個月、6個月、1年，均未見復發與轉移，目前仍在隨訪中。

術后慢病理結果回報：為低度惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤伴小灶狀出血梗死、核分裂像約2-3個/10HPF(內膜)、子宮內膜呈分泌期改變、部分間質蛻膜樣，建議臨床密切隨診。(全切子宮)低度惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤(大小3.5 cm×3 cm×2.5 cm)，瘤組織灶狀出血、梗死、瘤細胞輕度異型、核分裂像約2-3個/10HPF、子宮內膜呈分泌期改變、慢性宮頸炎、宮頸內膜炎伴納氏囊腫。免疫組化：Caldesmon(+);SMA(+);CD10(弱+);CD117(-);S-100(-);Ki-67(2%+);CD34(血管+)。(左側附件)卵巢濾泡囊腫并見白體、輸卵管慢性炎癥、泡狀附件；(右側附件)卵巢白體、輸卵管慢性炎癥、泡狀附件。建議臨床密切隨診。吉林大學第二醫院病理科會診：子宮考慮為不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤，因子宮及雙側附件已全部切取，建議臨床定期隨訪觀察。

圖1 子宮縱行切面圖 圖2 腫瘤血流信號豐富 圖3 子宮及腫瘤整體圖像 圖4 腫瘤剖面圖

2 討論

子宮平滑肌腫瘤有良性和惡性之分，按照傳統分類分為子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤。但臨床中存在一組病變，應用常規診斷不能肯定診斷為良性或惡性的平滑肌腫瘤。WHO(2003)乳腺及女性生殖器官腫瘤分類中將此類腫瘤歸為惡性潛能不能確定的平滑肌腫瘤(STUMP)[7]。從而將子宮平滑肌腫瘤分為平滑肌瘤、惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤、平滑肌肉瘤三大類，STUMP臨床表現及影像學特點缺乏特異性，IP等[5]報道STUMP可表現為經期延長、經量增多、周期縮短、不規則陰道流血、腫瘤增長速度快、不等量的胸腹水、壓迫癥狀等，類似于子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤，其診斷依靠病理學檢查，現病理診斷標準主要采用由Bell等[4]1994年提出的子宮STUMP診斷標準：(1)惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤，局灶或多灶中到重度的細胞異型性，核分裂指數≤10 mfs/10HPFs，未見腫瘤細胞壞死；(2)無或輕度的細胞異型性，核分裂指數≤10 mfs/10HPFs，有腫瘤細胞凝固性壞死；(3)有低度復發風險的不典型性平滑肌瘤，廣泛的中到重度的細胞異型性，核分裂指數<10 mfs/10HPFs，無腫瘤細胞凝固性壞死；(4)核分裂活躍的平滑肌瘤，核分裂指數≥20或≤10 mfs/10HPFs，無細胞異型性及凝固型腫瘤細胞壞死。臨床上此類疾病少見，缺乏典型的臨床表現且相關檢查手段缺乏特異性，其臨床診斷依賴于病理檢查。本例報道中，患者為圍絕經期女性，臨床表現為經量增多、經期延長、周期縮短，伴壓迫癥狀，腫瘤標志物CA125 39.30 U/ml輕度升高，婦科彩超示：少量盆腔積液。術后密切隨訪1年未見復發及轉移。復習相關資料，顯示STUMP存在復發風險，且其復發后，發展為平滑肌肉瘤的可能性增高，惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤患者術后應密切隨診，注意陰道流血量以及其他轉移癥狀，盡早發現惡性發展可能。