血清NT-proBNP及QRS波、LVEF對CRT-D心衰患者預后的意義

詹景冬，顏凡輝，趙英杰，李 穎，郭方明，趙明俐

(吉林市中心醫院，吉林 吉林132000)

心臟再同步治療(CRT)是借助于植入型心律轉復除顫器(ICD)技術，在傳統右心房、右心室雙腔起搏的基礎上增加左心室起搏，以恢復房室、室間和室內運動的生理同步性。已被充分證明可有效改善慢性心力衰竭(CHF)伴心臟收縮不同步患者的心功能[1]及降低病死率，減少心臟性猝死的發生。ICD作為治療惡性室性心律失常最有效的方法,可有效預防心臟性猝死[2]，帶有除顫功能的心臟再同步起搏器(CRT-D)成為治療慢性心力衰竭方法之一。已有的對比研究證實,單純CRT只降低24%的病死率,而 CRT-D使病死率進一步下降,12個月病死率降低43%，并且其療效在缺血性與非缺血性心肌病患者中差別不明顯[3]。CRT-D能夠顯著提高心功能，改善生活質量和運動耐量，與此同時CRT-D也能夠明顯逆轉左室重構，降低心衰患者再住院率和病死率[4]。采用有效的方式對CRT-D心衰患者術后療效評估非常重要，臨床常采用的評價標準是CRT-D術后左心室收縮末期容積(LVEDD)的減少，術后臨床癥狀、心功能的改善情況[5]。除此之外，某些臨床研究采用患者生化指標的變化來評價CRT-D臨床預后。故我們根據我院12例成功植入CRT-D患者的臨床資料分析，初步探討NT-proBNP、心電圖、心臟多普勒超聲對其預后評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林市中心醫院心內科2015年11月-2018年10月收治的植入CRT-D的寬QRS波群心力衰竭患者12例，其中男8例，女4例，平均年齡66±14歲，合并高血壓病史5例，糖尿病史2例，缺血性心肌病(CHD)8例，擴張性心肌病(DCM)4例。心功能(NYHA 分級):Ⅱ級1例、Ⅲ級7例、Ⅳ級4例。LVEDD 46-59 mm 6例，≥60 mm 6例。EF值：19%-35%。完全性左束支傳導阻滯(LBBB)9例，室內傳導阻滯3例。

1.2 方法

1.2.1CRT-D植入術 12例入選患者均采用左鎖骨下靜脈穿刺途徑，經導管行冠狀靜脈逆行造影，選定冠狀靜脈分支后將左室電極送入靶靜脈，測試左室電極參數滿意后，再植入右室心尖部、右房心耳部電極，連接脈沖發生器置入囊袋中，植入三腔加除顫起搏器(美敦力In Sync Sentry 7298)。

1.2.2術前、術后患者給予常規藥物治療，血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物，強心、利尿、擴張血管、糾正水電解質平衡等治療。

1.2.3觀察指標 于術前、術后1周分別采集下列四項指標：①心功能(NYHA)分級。②NT-proBNP檢測：采集患者前臂靜脈血由我院檢驗科強生5600生化免疫一體機完成。③QRS波時限測定：每例患者均采用心電圖儀(型號 ECG-1350P)行心電圖檢查，由專人操作記錄。④LVEDD、左室射血分數(LVEF)指標：采用德國西門子公司生產的SONOLINE 型超聲診斷儀由專人進行心臟彩超檢查操作并出具檢查報告，記錄超聲參數指標包括LVEDD、LVEF。

1.2.4隨訪觀察1年并記錄心功能、NT-proBNP、QRS波時限、LVEDD和LVEF等指標數據。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術后1周與術前比較

術后1周LVEF較術前提高，心功能較術前改善(P<0.05)。術后1周心電圖QRS波群時限較術前縮窄(P<0.05)。術后1周LVEDD較術前縮小(P<0.05)。術后1周NT-proBNP水平較術前下降(P<0.05)。詳見表1。

表1 患者術前與術后1周QRS、LVEDD、LVEF 結果比較

注：*術后1周與術前比較，P<0.05。

2.2 隨訪1年

死亡2例，余10例患者住院次數由術前平均3.5次/年，下降為平均1.4次/年。術后1年LVEF較術前提高，心功能較術前改善(P<0.05)。術后1年心電圖QRS波群時限較術前縮窄(P<0.05)。術后1年LVEDD較術前縮小(P<0.05)。術后1年NT-proBNP水平較術前下降(P<0.05)。詳見表2。

表2 隨訪1年10例患者LVEF、心電圖QRS寬度、LVEDD結果比較.比較

注：*術后1周與術前比較，P<0.05。

3 討論

慢性心力衰竭失同步機制主要體現在以下幾方面：①患者存在左束支傳導阻滯或室內傳導阻滯，使左心室心肌運動異常，長期可致使心臟變大出現心力衰竭表現。②心力衰竭患者發病后，因為心腔內壓力在長時間內處于升高狀態，再加上心肌病變的影響，使心室傳導延遲，從而影響血流動力學及神經體液過度激活。失同步表現為3點：心房-心室、心室內、心室間失同步。CRT-D改善心功能，降低死亡率的主要機制是通過機械刺激改變雙室的激動時間和順序，恢復雙室間及室內的同步性，減少二尖瓣反流，長期的雙室起搏可改善心力衰竭患者神經內分泌調節，繼而逆轉左心室重構。MIRACLE研究與CARE-HF研究表明CRT/CRT-D治療CHF患者是里程碑性突破[6,7]。本研究結果表明，術后1周與術前相比較，治療后患者的血清NT-proBNP濃度下降、左心室舒張末內經縮小、寬QRS波時限減少，左心室射血分數增加，從而證明CRT-D可以使心力衰竭患者的臨床癥狀和血流動力學得到改善，治療效果良好。隨訪1年后，10例患者住院次數、心功能、心電圖QRS時限、LVEDD、NT-proBNP水平均有不同程度的改善。而以往的研究也證實，血清NT-proBNP水平是影響心力衰竭患者CRT術后全因死亡及心力衰竭再住院的獨立危險因素，血清NT-proBNP水平可作為心力衰竭患者CRT術后的預后評估指標[8,9]。其中9例完全左束支傳導阻滯患者效果優于3例室內傳導阻滯患者(含2例死亡)。失訪2例為死亡患者，死亡率16.7%，1例于術后2個月死亡，另1例術后8個月死亡，原因均為心力衰竭，考慮與其術前心功能差(Ⅳ級)、射血分數低于30%、伴有室內傳導阻滯，同步化差有關。上述結果表明CRT-D可提升心衰患者的心臟功能、縮窄心電圖QRS時限[10]、減小LVDD、降低NT-proBNP水平，從而提高患者的生存率以及生活質量。血清NT-proBNP、心電圖QRS 波時限、LVEF、LVEDD等指標變化對慢性心衰患者經CRT-D治療后效果及預后判定有一定的指導意義。