腦卒中吞咽困難合并肺部感染的病原學診斷及相關因素分析

劉 瑩，陳 卓

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

腦卒中具有較高的發病率、致殘率、病死率和復發率，我國每年約有240萬例新發腦卒中出現[1]，其中有50%-70%的存活者會遺留偏癱、失語、吞咽困難、昏迷等不同程度的后遺癥，對患者的身心健康造成了嚴重的威脅，也給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔[2]。卒中相關性肺炎是腦卒中最常見的并發癥之一，相關文獻[3]報道稱，卒中相關性肺炎的發生率最高可超過50%，此類患者的死亡率可高達30%，同時也會延長患者的住院時間、增加醫療費用。吞咽困難已被證實是卒中相關性肺炎的獨立危險因素，在腦卒中幸存者中吞咽困難十分常見，其發病率約為50%-80%[4]。一般來說，患者的吞咽功能障礙能夠在急性期后7 d內恢復，但大約有11%-13%的患者會出現時間長于6個月的持續性吞咽困難[5]，因此，針對此類患者的肺部感染的預防和治療也成為神經內科的重點任務之一。本研究針對腦卒中吞咽困難合并肺部感染的病原學診斷及相關因素進行了回顧性分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續選取2017年10月-2019年10月在吉林大學中日聯誼醫院南湖院區神經內科就診、符合本研究入選標準的170例腦卒中合并吞咽困難患者作為研究對象，回顧性分析其肺部感染情況、相關因素及感染患者的病原學診斷結果。所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的《各項腦血管病診斷要點》中的急性腦卒中診斷標準[6]，洼田飲水試驗評分≥Ⅲ級，確診為合并吞咽障礙；年齡≥18歲，臨床資料完整，均于應用抗菌藥物之前行誘導痰病原學檢查。排除合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、免疫缺陷病、血液疾病的患者；入院前已接受抗菌藥物治療的患者；長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素的患者；孕婦或乳母。

1.2 觀察指標

1.2.1肺部感染情況 根據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2010)》[7]對納入患者合并肺部感染的情況進行觀察和分析，并依據是否合并肺部感染將其分為感染組和未感染組。

1.2.2病原學診斷結果分析 于應用抗菌藥物之前采集感染組患者的誘導痰樣本，同日連續采樣3次，進行病原學檢查，具體方法為：痰樣本采集后立即送檢，將痰樣本接種于培養基，于37℃下連續培養48 h-72 h，采用GEN III MicroStation 自動快速微生物鑒定分析儀(美國Biolog公司)對分離菌株進行菌種鑒定，質控菌種為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色假絲酵母菌ATCC90028，均購自吉林省疾病控制中心微生物實驗室。當至少兩次采樣檢出同種單一菌種時，確定為病原菌。采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，根據美國臨床實驗室標準化組織(CLSI)制訂的相關標準[8]對試驗結果進行判定，采用頭孢西丁和苯唑西林紙片擴散法對金黃色葡萄球菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)進行鑒定，采用雙紙片協同試驗和表型確證試驗對腸桿菌中的產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株進行鑒定，藥敏紙片購自美國BD公司。

1.2.3肺部感染相關因素分析 對感染組和未感染組患者的肺部感染相關因素進行對比和分析，主要包括：年齡、性別、卒中類型、機械通氣、既往卒中史等一般情況；高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、心力衰竭、心房顫動等合并癥情況；入院時的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥評分表(GCS)評分、洼田飲水試驗評分分級、白蛋白(ALB)水平、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平等臨床常規指標。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染情況及病原學診斷結果

共有83例患者發生肺部感染，感染率為48.82%，其中，10例為大葉性肺炎，25例為小葉性肺炎，48例為小斑片肺炎，分別占12.05%、30.12%、57.83%。檢出63株病原菌，檢出率為75.9%，其中，革蘭陰性菌34株占53.97%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌20株占31.75%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌9株占14.29%，以白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主。見表1。主要革蘭陰性菌對氨芐西林、青霉素G、紅霉素、四環素、氨芐西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率較高，對亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率較低；主要革蘭陽性菌對氨芐西林、青霉素G、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高，對慶大霉素、利福平、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺或替加環素耐藥的菌株。見表2。檢出6株產ESBLs肺炎克雷伯菌、2株產ESBLs大腸埃希菌、1株產ESBLs變形桿菌，檢出率分別為66.67%、50%、50%。檢出3株MRSA，檢出率為33.33%。

表1 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的病原菌分布及構成比(%)

表2 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染主要病原菌的耐藥率(%)

注：“-”為無數據。

2.2 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的相關因素分析

感染組患者的年齡、機械通氣比例、洼田飲水試驗評分分級、合并糖尿病比例、合并心房顫動比例、入院時NIHSS評分均高于未感染組，入院時GCS評分低于未感染組，兩組之間的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。將上述指標作為自變量納入Logistic多元回歸模型，結果顯示，腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的發生與年齡、洼田飲水試驗評分分級、糖尿病、GCS評分具有相關性(P<0.05)，其中，較高的年齡、洼田飲水試驗評分分級及合并糖尿病是危險因素，較高的GCS評分是保護因素。見表4。

表3 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的單因素分析

表4 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

腦卒中吞咽困難患者的肺部感染發生率較高，導致感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，這與國內的研究[9,10]結果基本一致。近年來的調查結果[11,12]顯示，大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌是醫院中最常見多重耐藥菌，而腦卒中患者多重耐藥菌肺部感染的病原菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主，其感染風險與年齡、糖尿病史、前期應用碳青霉烯類抗菌藥物、吞咽障礙、鼻飼、轉院、ICU住院時間、機械通氣、GCS評分等因素均有相關性。產ESBLs腸桿菌和MRSA是兩類常見且重要的耐藥菌，多數菌株具有多重耐藥特性，本研究提示了腦卒中吞咽困難患者肺部感染的主要病原菌對于常見抗菌藥物具有較高的耐藥率，特別是產ESBLs腸桿菌和MRSA的檢出率均較高，易產生多重耐藥問題。 根據相關藥敏監測研究[13]結果，此兩類病原菌的檢出率仍有上升的趨勢，一般表現為多重耐藥，特別是對于氨芐西林及頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶等頭孢菌素類藥物的耐藥率呈上升趨勢。產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率和危害性均較高，其導致的肺部感染的死亡率可超過30%[14]，產ESBLs肺炎克雷伯菌的增多與不恰當地經驗性應用阿米卡星等抗菌藥物密切相關[15]；MRSA是醫院感染的重要病原菌，特別是重癥監護室感染中具有較高的檢出率[16]，在臨床治療時，可選擇的抗菌藥物較少，往往要依靠萬古霉素、利奈唑胺、替加環素、奎奴普丁/達福普汀等進行抗感染治療[17,18]。因此，在腦卒中吞咽困難合并肺部感染患者的治療中，要針對患者的臨床癥狀、感染程度、免疫功能等進行個體化評價，盡量依據藥敏試驗結果選擇敏感性抗菌藥物，如不能及時獲得病原學診斷結果，應根據輔助診斷指標選擇用藥，避免不適當的經驗性用藥。

本研究結果顯示，腦卒中吞咽困難合并肺部感染風險與患者的年齡、合并癥狀況、吞咽障礙程度、意識狀態等有關，這與近年的相關研究[19,20]結果基本一致，但這些研究也報道了吸煙史、NIHSS評分、低蛋白血癥、侵入性操作、合并慢性阻塞性肺疾病等因素也可影響其感染風險，產生這一差異的原因可能與其選取的研究對象并未限定合并吞咽困難患者且樣本異質性較高有關。根據一項基于8篇文獻、606例感染患者、3014例對照患者的Meta分析研究[21]結果，高齡、糖尿病、吸煙、吞咽困難、意識障礙是腦卒中患者發生肺部感染的危險因素。就腦卒中吞咽困難患者而言，除了控制血糖水平外，積極采取有效措施促進其吞咽功能的康復是預防其肺部感染的核心手段。近年來，學者已通過干預研究[22]證實了針對腦卒中吞咽困難患者采用早期康復訓練、針刺等能夠降低其肺部感染的發生率，可見，康復治療在預防和控制腦卒中并發癥、改善患者預后方面發揮著重要的作用。此外，還要加強醫護人員的無菌操作意識和手衛生意識，對于接受機械通氣治療的患者，要加強對通氣設備的消毒和對患者的口腔護理[23]，從而減少醫源性感染的發生。

綜上所述，腦卒中吞咽困難患者的肺部感染發生率較高，年齡、合并癥狀況、吞咽障礙程度、意識狀態等因素均可對其風險產生影響，在導致感染的病原菌中，革蘭陰性菌的比例較高，病原菌的耐藥性較強，臨床醫護人員應對患者的感染風險進行全面評價、積極采取預防措施、選用敏感性抗菌藥物開展治療。