缺血性卒中后認(rèn)知障礙與腦梗死分型及相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系

張 填,陳薪旭,王 埮

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū),海南 海口570102)

卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)，包括多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙及腦退行性病變?nèi)绨柎暮Ｄ〉仍谧渲泻筮M(jìn)展引起的認(rèn)知障礙[1,2]。我國一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn),PSCI的總體發(fā)病率高達(dá)80.97%[3]。在急性腦梗死(ACI)發(fā)生后，認(rèn)知功能下降的發(fā)展常有延遲，這種延遲可被看作為保護(hù)認(rèn)知功能的治療時(shí)間窗[4]。牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目(OCSP)分型是臨床上常用的ACI的分型方法，本次研究旨在探討急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙與OCSP分型以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系，以期為臨床協(xié)助缺血性PSCI的早期診斷，防治其發(fā)生、延緩其進(jìn)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2018年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者152例為研究對(duì)象，其中男性100例，女性52例，平均年齡(65.94±13.08)歲，平均受教育時(shí)間(6.50±3.87)年。全部病例均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，發(fā)病72 h內(nèi)就診，且能配合相關(guān)量表及神經(jīng)系統(tǒng)檢查者。排除應(yīng)用溶栓或微創(chuàng)治療者及死亡的患者，排除嚴(yán)重的心、肝、腎疾病以及感染者，排除腦梗死發(fā)病前即有癡呆者，排除甲狀腺功能減退、意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語、失用、視力及聽力障礙、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損(NIHSS評(píng)分>10分)等影響認(rèn)知功能評(píng)估者，排除有酒精、藥物濫用，并排除有嚴(yán)重焦慮或抑郁癥及嚴(yán)重精神疾病(如精神分裂癥、躁狂癥等)者。

1.2 研究方法

1.2.1分組 根據(jù)OCSP分型[6]，以腦梗死發(fā)病后最大功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)，將研究對(duì)象分為4組：完全前循環(huán)梗死(TACI)組、部分前循環(huán)梗死(PACI)組、后循環(huán)梗死(POCI)組及腔隙性梗死(LACI)組。由專業(yè)的同一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。其中TACI組14例，男性9例，女性5例，平均年齡(69.36±8.26)歲，平均受教育時(shí)間(5.21±2.91)年；PACI組56例，男性35例，女性21例，平均年齡(63.75±15.63)歲，平均受教育時(shí)間(6.21±3.99)年；POCI組29例，男性22例，女性7例，平均年齡(64.14±11.11)歲，平均受教育時(shí)間(7.59±4.24)年；LACI組53例，男性34例，女性19例，平均年齡(68.34±11.80)歲，平均受教育時(shí)間(6.55±3.68)年。

所有急性腦梗死患者隨訪至發(fā)病90 d時(shí)完成MoCA量表測(cè)評(píng)，根據(jù)其評(píng)分情況，分為PSCI組(總分<22分)及單純腦梗死組(總分≥22分)。其中PSCI組108例，男性69例，女性39例，平均年齡(65.21±14.13)歲，平均受教育時(shí)間為(6.53±3.92)年；單純腦梗死組44例，男性31例，女性13例，平均年齡(67.73±9.99)歲，平均受教育時(shí)間為(6.43±3.78)年。OCSP分型四亞型組比較、PSCI組與單純腦梗死組比較，在性別、年齡、受教育時(shí)間及吸煙、飲酒史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2神經(jīng)功能評(píng)定及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 由專業(yè)的同一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)152例ACI患者在入院當(dāng)時(shí)進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)測(cè)評(píng)，患者發(fā)病30 d后行日常生活活動(dòng)能力量表Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[7]測(cè)評(píng)。采用BI計(jì)分法評(píng)估急性腦梗死患者在發(fā)病30 d時(shí)的日常生活自理能力，無需依賴100分、輕度依賴75-95分、中度依賴50-70分、重度依賴25-45分、完全依賴0-20分，BI評(píng)分越低表示其生活依賴程度越重[7]。

1.2.3神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 因卒中后3個(gè)月是認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的最佳時(shí)間[8]，故由經(jīng)過專門培訓(xùn)的同一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，在ACI患者發(fā)病90天時(shí)進(jìn)行MoCA量表[9]測(cè)評(píng)，該表總分30分，包括視空間與執(zhí)行功能5分、命名3分、記憶(不計(jì)分)、注意力6分、語言3分、抽象思維2分、延遲回憶5分、定向力6分等八個(gè)方面的內(nèi)容。若受教育時(shí)間≤12年，總分加1 分。總分<22分為存在認(rèn)知障礙[10]。

1.2.4觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象均于入院后第二天晨起空腹靜脈采血，分離血清，采用我院檢驗(yàn)科全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、胱抑素C(Cys-C)、膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及脂蛋白a(Lpa)水平，質(zhì)控品由美國伯樂BIO-RAD公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 腦梗死OCSP分型不同亞型發(fā)生PSCI的情況

ACI發(fā)生后，其OCSP分型不同亞型均可導(dǎo)致PSCI，其發(fā)生率由高到低排列依次為PACI(45.37%)、LACI(33.33%)、POCI(11.11%)、TACI(10.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.417，P=0.000)。組間兩兩比較，PACI亞型PSCI的發(fā)生率較POCI亞型高(P<0.05)，見表1。

表1 腦梗死OCSP分型不同亞型PSCI的發(fā)生率比較

注：與LACI組比較，※P<0.05；與POCI組比較，#P<0.05；與PACI組比較，△P<0.05。

2.2 PSCI患者OCSP不同亞型認(rèn)知域損害的差異比較

腦梗死OCSP分型4種亞型比較，發(fā)病90d時(shí)MoCA評(píng)分不同，由高到低排列依次為LACI亞型、POCI亞型、PACI亞型、TACI亞型(H=27.747，P=0.000)。 TACI亞型認(rèn)知功能損害較重，認(rèn)知域損害較全面，以命名、語言、抽象思維、延遲回憶能力受損顯著；LACI亞型認(rèn)知功能損害較輕，僅部分認(rèn)知域受累，以視空間與執(zhí)行功能、注意力受損為主，見表2。

表2 腦梗死OCSP分型不同亞型PSCI患者不同認(rèn)知域損害的差異比較

注：與LACI組比較，※P<0.01，★P<0.05；與POCI組比較，#P<0.01，■P<0.05；與PACI組比較，△P<0.01，▲P<0.05。

2.3 ACI患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分、血清生化指標(biāo)的比較

與單純腦梗死組比較，PSCI組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.725、6.311，P<0.001)。與單純腦梗死組比較，PSCI組患者血清Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.296、-5.158、-2.942、-2.166，P<0.05)。而血清TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 ACI患者NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、血清生化指標(biāo)的比較

注：※P<0.01，★P<0.05

2.4 ACI患者M(jìn)oCA評(píng)分與入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分、血清生化指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析

ACI患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)的MoCA評(píng)分與入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血清Hcy、hs-CRP及Cys-C水平呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(rs’=-0.813、-0.385、-0.600、-0.268，P<0.01)；與發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分呈正相關(guān)(rs’= 0.638，P<0.01)。然而，其與血清CHOL、TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平無相關(guān)性(P>0.05)。提示，ACI患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度越重、血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平越高，其發(fā)病3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能損害程度越重，而發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分越高，其認(rèn)知功能損害程度越輕，見表4。

表4 ACI患者M(jìn)oCA評(píng)分與相關(guān)指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析

注：※P<0.01

2.5 多因素Logistic回歸分析

以腦梗死后PSCI為因變量(賦值：MoCA評(píng)分<22分=1，≥22分=0)，以年齡(數(shù)值變量)、性別(賦值：男=1，女=0)、受教育年限(數(shù)值變量)、吸煙史(賦值：有=1，無=0)、飲酒史(賦值：有=1，無=0)、腦梗死分型(1=TACI，2=PACI，3=POCI，4=LACI)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分(數(shù)值變量)、出院時(shí)BI評(píng)分(數(shù)值變量)、Hcy(數(shù)值變量)、hs-CRP(數(shù)值變量)、Cys-C(數(shù)值變量)、CHOL(數(shù)值變量)、TG(數(shù)值變量)、HDL-C(數(shù)值變量)、LDL-C(數(shù)值變量)、Lpa(數(shù)值變量)為自變量，納入Logistic回歸分析。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性腦梗死發(fā)病3個(gè)月時(shí)發(fā)生PSCI的影響因素有入院NIHSS評(píng)分、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分、血清Hcy水平和腦梗死分型。其中，入院時(shí)NIHSS評(píng)分越高、血清Hcy水平越高，其發(fā)病后3個(gè)月時(shí)越容易出現(xiàn)PSCI；而發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分越高，越不容易出現(xiàn)PSCI；腦梗死分型中，LACI型比TACI型及POCI型腦梗死更容易出現(xiàn)PSCI，見表5。

3 討論

PSCI給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，但其潛在的機(jī)制目前尚未完全明確，研究認(rèn)為主要與卒中事件及其導(dǎo)致的腦組織損害、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷等有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)、神經(jīng)毒性、生物能量穩(wěn)態(tài)、氧化應(yīng)激和凋亡等代謝功能障礙參與PSCI的發(fā)生、發(fā)展[11]。

OCSP分型，是目前國際上使用廣泛的缺血性卒中的分型方法，可為預(yù)測(cè)缺血性卒中的梗死部位和大小提供參考，也可為評(píng)估缺血性卒中的預(yù)后提供幫助[12,13]。有研究發(fā)現(xiàn)，TACI亞型與急性缺血性卒中3個(gè)月后PSCI風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI發(fā)生后，其OCSP分型不同亞型均可導(dǎo)致PSCI，其發(fā)生率由高到低排列依次為PACI(45.37%)、LACI(33.33%)、POCI(11.11%)、TACI(10.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.417，P=0.000)。組間兩兩比較，PACI亞型PSCI的發(fā)生率較POCI亞型高(P<0.05)。經(jīng)逐步回歸分析結(jié)果顯示，腦梗死分型是急性腦梗死發(fā)病3個(gè)月時(shí)發(fā)生PSCI的影響因素。其中，LACI型比TACI型及POCI型腦梗死更容易出現(xiàn)PSCI。分析導(dǎo)致上述差異的主要原因可能為：TACI亞型為大腦中動(dòng)脈近端主干閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈終末端閉塞所致，其梗死面積較大，病情在四亞型中最為嚴(yán)重。本研究在篩選研究對(duì)象時(shí)需排除存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損而影響認(rèn)知功能評(píng)估者，故較多屬于TACI亞型的患者被排除在外，故而導(dǎo)致上述差異的發(fā)生。

表5 影響缺血性PSCI主要因素的Logistic回歸分析

腦梗死OCSP分型四種亞型比較，發(fā)病90 d時(shí)MoCA評(píng)分不同，由高到低排列依次為LACI亞型、POCI亞型、PACI亞型、TACI亞型(H=27.747，P=0.000)。TACI亞型認(rèn)知功能損害較重，認(rèn)知域損害較全面，以命名、語言、抽象思維、延遲回憶能力受損顯著；LACI亞型認(rèn)知功能損害較輕，僅部分認(rèn)知域受累，以視空間與執(zhí)行功能、注意力受損為主。分析其原因考慮為：Zekry等[15]研究發(fā)現(xiàn)，單純腦梗死總體積大于50 mm3即可導(dǎo)致癡呆。TACI亞型主要累及大腦額葉、顳葉、頂葉以及基底節(jié)區(qū)等，包括語言、運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)等大腦前2/3的廣闊區(qū)域，導(dǎo)致皮層-皮層下環(huán)路中的多個(gè)與認(rèn)知功能相關(guān)的聯(lián)系通路被破壞，超出大腦的代償能力，從而導(dǎo)致廣泛的認(rèn)知域損害，且認(rèn)知障礙程度更重。而LACI亞型多為供應(yīng)皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)或腦橋的小穿通動(dòng)脈閉塞引起的小腔隙梗死灶，因其可能損傷了與認(rèn)知功能相關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)及聯(lián)系纖維、破壞了腦白質(zhì)與灰質(zhì)的完整性、且可能導(dǎo)致了顳葉內(nèi)側(cè)萎縮和Aβ蛋白質(zhì)沉積[16]，而引起相應(yīng)的認(rèn)知功能下降。但因其神經(jīng)功能整體損傷較輕，且側(cè)支循環(huán)代償能力較好，故其臨床表現(xiàn)及認(rèn)知功能損害較輕，僅導(dǎo)致局灶性認(rèn)知域受損[17]。

多項(xiàng)研究提示[18-21]，Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL、LDL-C是缺血性腦卒中常見的危險(xiǎn)因素，其血清水平的改變與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但其與PSCI的關(guān)系尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純腦梗死組比較，PSCI組患者血清Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而血清TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Tejendra等[22]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)，認(rèn)知障礙也有所好轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純腦梗死組比較，PSCI組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分較低，差異有顯著性(P<0.001)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ACI患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)的MoCA評(píng)分與入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血清Hcy、hs-CRP及Cys-C水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)。提示，ACI患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度越重、血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平越高，其發(fā)病3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能損害程度越重；而發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分越高，其認(rèn)知功能損害程度越輕。經(jīng)逐步回歸分析結(jié)果顯示，入院NIHSS評(píng)分、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分、血清Hcy水平是急性腦梗死發(fā)病3個(gè)月時(shí)發(fā)生PSCI的影響因素。其中，入院時(shí)NIHSS評(píng)分越高、血清Hcy水平越高，其發(fā)病后3個(gè)月時(shí)越容易出現(xiàn)PSCI；而發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分越高，越不容易出現(xiàn)PSCI。與相關(guān)研究結(jié)論一致[23-26]。本研究中，血清LDL-C水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.669，P=0.097)，與Giugliano RP等研究結(jié)果一致[27]。而有研究發(fā)現(xiàn)，高水平的CHOL和LDL-C與卒中后認(rèn)知功能障礙相關(guān)，可延遲中風(fēng)后認(rèn)知功能的恢復(fù)[28]。建議進(jìn)行多中心、大樣本、并多時(shí)間點(diǎn)評(píng)估ACI患者認(rèn)知功能研究，所得結(jié)果將更為可靠。

綜上所述，對(duì)于LACI亞型腦梗死、病情相對(duì)較重的患者，以及入院后血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平升高、發(fā)病30 d時(shí)BI評(píng)分較低的患者，應(yīng)格外注意其發(fā)病3個(gè)月時(shí)PSCI的發(fā)生，并早期識(shí)別、早期積極干預(yù)PSCI相應(yīng)危險(xiǎn)因素，這將對(duì)臨床防治缺血性PSCI、延緩其進(jìn)展帶來重大意義。