2018年結(jié)核病耐藥情況及影響因素分析

閆 莉,關(guān)福源,鐘明浩,羅蘭嬌,梅月志

(東莞市第六人民醫(yī)院，廣東 東莞511700)

目前，我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很高，是全球 30 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第三位，耐多藥/利福平耐藥患者數(shù)量位居全球第二位[1]。耐藥肺結(jié)核病人治療極其困難，主要是缺乏新藥和敏感藥。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期長(zhǎng)達(dá)18-24個(gè)月，甚至36個(gè)月。而治愈率只有50%-60%[2]。耐藥肺結(jié)核已成為結(jié)核病防治工作的主要障礙，而了解耐藥肺結(jié)核的影響因素從而達(dá)到早期預(yù)防也是治療管理之外不可或缺的手段。本研究旨在了解2018年?yáng)|莞市肺結(jié)核患者的耐藥情況及其影響因素，為本地耐藥結(jié)核病的預(yù)防提供理論支持。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2018年?yáng)|莞市共登記痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者1228例，菌株鑒定為結(jié)核分支桿菌的患者納入此次研究對(duì)象，繼續(xù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

對(duì)臨床診斷肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查。痰涂片采用萋-尼氏染色鏡檢法；痰培養(yǎng)采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行接種和培養(yǎng)；菌種鑒定采用硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基作為鑒別培養(yǎng)基；藥敏試驗(yàn)采用比例法，藥物種類包括異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星及卡那霉素。實(shí)驗(yàn)操作流程按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》的要求進(jìn)行。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

采用《廣東省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)患者信息表》對(duì)菌株鑒定為結(jié)核分支桿菌的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容包括患者基本信息、疾病史、治療史以及患者的登記分類等。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查表收集后進(jìn)行復(fù)核，采用Epidata3.0軟件進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行糾錯(cuò)及邏輯核查。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件，定性資料的單因素分析采用多個(gè)樣本構(gòu)成的卡方檢驗(yàn)，定量資料采用方差分析或秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用多分類Logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果P<0.5的變量納入多因素分析模型，P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者菌株鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

對(duì)1228例分離培養(yǎng)菌株進(jìn)行鑒定，結(jié)果顯示非結(jié)核分支桿菌63例(5.13%)，結(jié)核分支桿菌1165例(94.87%)。1165肺結(jié)核患者中總耐藥率為12.27%(143/1165)，單耐藥率為9.79%(114/1165)、多耐藥率0.25%(3/1165)、耐多藥率2.23%(26/1165)，敏感率為87.73%(1022/1165)，見表1。

表1 東莞市2018年1165株結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2 肺結(jié)核患者一般情況

鑒定為結(jié)核分枝桿菌感染的1165例患者中，新患者1070例(占91.85%)，復(fù)治患者95例(8.15%);男性815例(占69.96%)，女性350例(占30.04%)；本地患者152例(13.05%)，非本地患者1013例(86.95%)；平均年齡(39.81±14.56)歲。

2.3 耐藥肺結(jié)核影響因素分析

2.3.1單因素分析 對(duì)1165例結(jié)核分枝桿菌感染的肺結(jié)核患者，根據(jù)耐藥情況分為非耐藥組、單耐藥組和其他耐藥組(包含耐多藥和多耐藥患者)。對(duì)性別、民族、文化程度、職業(yè)、登記分類等因素與耐藥情況的相關(guān)性進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，年齡和收入進(jìn)行方差分析。結(jié)果顯示性別、年齡、職業(yè)、結(jié)核病史和登記分類與耐藥情況相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。選擇檢驗(yàn)結(jié)果P<0.5的影響因素納入Logistics回歸模型,表2。

表2 納入模型的影響因素與耐藥性的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3.2多因素分析 以耐藥性作為因變量，性別、年齡、居住地、職業(yè)、糖尿病史、結(jié)核病史、結(jié)核病治療時(shí)間、是否停藥、登記分類作為自變量進(jìn)行多分類逐步Logistic回歸分析。自變量、因變量賦值情況見表3。因變量以非耐藥組作為參照。模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P值大于0.05(P=0.214)，提示模型擬合尚可。結(jié)果顯示家庭收入5萬(wàn)元以下發(fā)生單耐藥的危險(xiǎn)性是家庭收入10萬(wàn)元以上的18.826倍；年齡較小是耐藥發(fā)生的保護(hù)性因素，14-30歲組OR值為0.190，30-50歲組OR值為0.220。50歲以上人群更易發(fā)生多耐藥或耐多藥，其危險(xiǎn)度是14-30歲人群的5.26倍，是30-50歲人群的4.55倍；具有結(jié)核病史是單耐藥和其他耐藥的危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.553和14.571。登記分類為復(fù)治的患者是單耐藥以及其他耐藥的危險(xiǎn)因素，初次治療是單耐藥及其他耐藥發(fā)生的保護(hù)性因素，OR值分別為0.356和0.082，即復(fù)治患者發(fā)生單耐藥和其他耐藥的風(fēng)險(xiǎn)分別是初治患者的2.809倍和12.195倍,見表4。

3 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染性疾病，是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，也是我國(guó)政府重點(diǎn)控制的疾病之一。2018年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者1000萬(wàn)，耐利福平和耐多藥患者(RR/MDR-TB)56萬(wàn)[3]。耐藥結(jié)核病的預(yù)防和控制是世界范圍關(guān)注的焦點(diǎn)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，東莞市2018年總體耐藥率12.27%，單耐藥率為9.79%(114/1165)，多耐藥率0.26%(3/1165)，耐多藥率2.23%(26/1165)。單耐藥率、耐多藥率、多耐藥率均低于深圳市[4]，總體耐藥率低于寧波[5]、溫州市[6]。我市肺結(jié)核耐多藥率低于2007-2008年基線調(diào)查水平(8.32%)[7]，同時(shí)也低于浙江省(5.02%)[8]、西北地區(qū)(18.63%)[9]、西南地區(qū)(27.2%)[10]。東莞市2013年納入耐藥監(jiān)測(cè)試點(diǎn)地區(qū)，將耐藥篩查對(duì)象由原來(lái)的肺結(jié)核高危人群擴(kuò)大到所有登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者。能夠及早發(fā)現(xiàn)耐藥患者并進(jìn)行積極規(guī)范的治療及根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。第一次規(guī)范、有效的治療能夠大大降低耐藥結(jié)核的發(fā)生率[11]，故我市肺結(jié)核總體耐藥發(fā)生率較低。

表3 Logistic回歸模型賦值情況

表4 耐藥肺結(jié)核相關(guān)影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

本次調(diào)查結(jié)果顯示有結(jié)核病史、復(fù)治患者是耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這與中國(guó)6省的調(diào)查結(jié)果一致[12]，也與國(guó)外的研究結(jié)果一致[13-15]。患者第一次未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、有效、規(guī)則的治療，導(dǎo)致結(jié)核藥物與結(jié)核菌接觸后發(fā)生誘導(dǎo)變異，產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。家庭收入低是耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這可能與治療費(fèi)用有關(guān)。低收入群體往往治療時(shí)不輔助護(hù)肝藥物，導(dǎo)致結(jié)核藥物副反應(yīng)大，停藥率高，故更易產(chǎn)生耐藥。50歲以上人群是耐藥結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外的研究結(jié)果一致[16]，可能與老年人抵抗力低，容易受到外源性感染有關(guān)。

綜上所述，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，將更多敏感抗結(jié)核藥物納入免費(fèi)序列，并且通過(guò)宣傳教育、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)的追蹤隨訪從而提高患者的治療依從性，是降低我市耐藥肺結(jié)核發(fā)生的基礎(chǔ)。