百萬醫療險：有效轉嫁大額醫療風險

張瑾

在只配置重疾險的情況下，個人和家庭的健康財務依舊可能出現一定的風險漏洞。這時候，不對病種進行分類限制、不限醫保的高杠桿百萬醫療報銷型產品就能較為有效地全面“補漏”。

近年來，百萬醫療險的走紅被視為是中國保險市場最大的創新之一。目前，幾乎大部分公司都已推出類似的商業醫療產品。今年下半年，一批突破6年保證續保期的百萬長期醫療險產品陸續上市，再次引發了一波不小的投保熱潮。

百萬醫療險最大的價值是進一步填補了醫保與重疾險的不足。因為重疾險雖然能有效轉嫁常規的大病健康風險，但如果不幸罹患非重大疾病范圍內的冷門大病、怪病，重疾險依舊是無法賠付的。也就是說，在只配置重疾險的情況下，個人和家庭的健康財務依舊可能出現一定的風險漏洞。這時候，不對病種進行分類限制、不限醫保的高杠桿百萬醫療報銷型產品就能較為有效地全面“補漏”。

保障功能簡述

百萬醫療險產品本質上是醫療報銷型保險，主要保障住院醫療責任，有的產品會包含住院前后的門診保障，其保額最高多為300萬至800萬元之間，報銷范圍一般不受醫保束縛，非醫保目錄藥品、進口藥品、進口醫療器材等都能報銷，住院期間發生的自費藥、ICU病房費、手術費、護理費、門診腎透析以及惡性腫瘤治療、化療、檢查、護理等費用，也均可賠付。由于設定了較高的免賠額（大多為1萬元），因此能以較低的保費實現超高保障。

在賠付保障方面，大部分百萬醫療險產品保障期為1年，在有醫保的情況下，多采用扣除醫保報銷和1萬元免賠額后進行賠付的設計形態。保障期內賠付一般不限次數，只限額度，只要不超過規定額度，保險公司均進行賠付。其總體報銷原則遵循費用補償原則，總賠付不超過治療實際發生的總費用。

投保小帖士

1、續保條款很重要

對于百萬醫療險來說，續保條款是否良好是衡量一款產品是否值得投保的最重要的標準之一。這是因為不少醫療費用高昂的重病療程可能較長，只有良好的續保條款才能保障被保險人在出險后可以繼續享受住院醫療費用的報銷。

目前，市場上已出現保障期或保證續保期超過10年的長期百萬醫療險產品，這類產品在保障周期內的續保條件無疑要好于普通的一年期產品，想要在一定周期內獲得保證續保承諾的消費者可以優先選擇這類產品。當然，在一年期的百萬醫療險中也可以挑選到續保條件較好的產品，投保人一般可選擇續保條款盡量滿足如下兩點的產品：一是“不會根據個人身體情況變化，或者因為理賠而拒保或者單獨調整費率”，二是“續保無需保險公司審核”。而合同中寫明“續保需要保險公司審核”的百萬醫療險產品可能存在較大的病后拒保風險，在同等條件下不建議優先選擇。

2、長期百萬醫療險費率“不固定”

從產品性質上而言，目前市面上的長期百萬醫療險都屬于長期醫療險（費率可調）型產品，指的是保險期間超過1年或者不超過1年但含有保證續保條款、且保險公司在一定條件下可整體調整產品費率的醫療險。從目前上市產品的費率調整規則來看，保險消費者基本不用太擔心保險公司會隨意進行大幅調價。因為按照條款約定，只有當產品賠付率超過 85% 以上等約定比例時，保險公司才會啟動費率調整。同時，保險公司每次費率調整的比例大多也有明確限制，且費率調整需針對整個費率組別，也就是說，保險公司也不會針對某個被保險人進行單獨的費率調整。

3、100%報銷有“條件”

許多百萬醫療險的宣傳頁面都會醒目地表明產品的百萬級保額以及扣除免賠額后“不限社保用藥、100%報銷”等字樣，這也讓許多消費者產生了“只要買了百萬醫療險，就不用再擔心醫療費用報銷的問題，有藥盡管用，有病盡管治，一切反正都有保險報銷”的感覺。不過，百萬醫療險合同中基本都有醫療費用“必須且合理”的限制，也就是說“只有必須且合理的費用才能報銷”，如何用藥并不是患者說了算，而是醫生和保險公司認為合理的才可以進行報銷，同時被保險人也必須在保險合同約定范圍內的醫療機構進行住院治療才可以享受相應的報銷賠付。

4、無需過度重視總保額

部分消費者在選擇百萬醫療險產品時較為重視保額，總認為保額越高越好。但實際上，百萬醫療險是報銷型保險，是根據實際發生的醫療費用扣除免賠額后進行報銷的。絕大部分情況下，一年300萬元的報銷額度對于普通投保人來說已經完全足夠，單純因為追求500萬元、600萬元甚至更高的保額而選擇某款產品其意義并不大。相比保額，產品具體的保障內容、增值服務等細節條款其實更值得關注。

5、按需比對具體保障

買保險就是花錢買保障，所以一定要關注具體保障內容。醫療險是保障類保險中約定較為復雜的產品，涵蓋門診、住院、手術、人工器官、外購藥、墊付等多方面，建議投保人在選擇具體的產品時可適度綜合對比不同產品間的保障差異，選擇最合適自身需求的產品。

具體到百萬醫療險來說，目前市場上在售相關產品雖然在產品形態上頗為相似，但在等待期、住院門診保障、重疾免賠、墊付范圍以及投保職業等細節保障上仍存在一定差異。比如，有的產品包含住院前后的門診保障，有的產品不包含;有的產品對一些特殊門診，比如癌癥放化療、靶向療法等有明確保障，有的產品不支持相關保障;有的產品對年度住院時間有最高180天的限制，而有的產品是則沒有住院天數限制……即使是都包含住院前后門診保障的兩款產品，也很可能在保障天數的約定上有所不同，比如有的產品支持住院前7天后30天的門診報銷，而有的產品支持的報銷范圍為住院前后7天。此外，雖然大部分百萬醫療險都有1萬元免賠額的限制，但部分產品約定在被保險人罹患癌癥等重疾的情況下將不設免賠額。另外，不同的產品在有無墊付、綠色通道等增值服務上的設定也有不同。

6、更換保障注意避免“空檔期”

普通1年期百萬醫療險的等待期通常為30天，而新上市的長期百萬醫療險產品等待期多為90天。對于非常關注保證續保條件、想要將原投保的短期醫療保障更換為長期醫療保障的投保人來說，建議可在投保長期醫療險且過了對應等待期之后再退保老產品，避免在保障“空檔期”內遭遇風險。

7、如實履行健康告知義務

除了精選具體產品，還要特別提醒大家的是，要注意在投保過程中履行好如實告知義務。這是因為我國《保險法》明確規定，如投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，可不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。如果投保時身體并非處于完全健康狀態或罹患一些慢性疾病，建議可優先選擇帶有智能核保功能的百萬醫療險產品，根據自身情況進行告知測試快速獲得核保結論。

百萬醫療保障產品推薦：

一年期百萬醫療險推薦：眾安尊享e生2020版

代表性的百萬醫療險“網紅”，也是目前市場中迭代升級最快的百萬醫療險之一。年度一般住院醫療保額為300萬元，不限醫保用藥，罹患惡性腫瘤保額可翻倍至600萬元享0免賠。提供智能核保，可附加赴日惡性腫瘤醫療等額外保障，續保上承諾“不會根據個人健康變化以及歷史理賠情況拒保，也不會單獨調整被保險人續保保費”。

長期百萬醫療險推薦：平安e生保長期醫療險

承諾20年保證續保，保證續保周期內保障不受出險、產品停售等因素影響，年度一般住院及特定疾病醫療保額各200萬元，不限社保用藥。