單次收肌管阻滯聯合關節周圍注射鎮痛用于全膝關節置換術的療效評價

陳雙濤,董秋月,張翼飛,李 晶,魏召勸,孔濤濤,張旭輝,張曉玲,王俊江,張亞麗

全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期骨關節炎非常成功的手術方式[1]。然而，TKA術后早期，30%～60%的患者要經受中重度疼痛[2-4]，嚴重的疼痛增加了功能鍛煉難度，延長了恢復時間，降低了患者滿意度[5-7]。目前，TKA圍術期多模式鎮痛被大部分患者所接受，但哪種鎮痛方案最好，仍然沒有一致的意見，未形成指南性的建議。連續股神經阻滯(continuous femoral nerve block， CFNB)因良好的鎮痛效果和較低的并發癥發生率，被認為是TKA術后鎮痛的“金標準”[8]，但其降低了股四頭肌肌力，增加了術后跌倒的風險，延緩了術后早期的運動鍛煉。而收肌管阻滯(adductor canal block， ACB)因為只阻滯感覺神經，對股四頭肌肌力影響更小，可以更早的康復鍛煉。因此建議ACB作為TKA術后鎮痛選擇的醫生逐漸增多[9-10]。但單次收肌管阻滯(single-shot adductor canal blocks， SACB)和連續收肌管阻滯(continuous adductor canal blocks， CACB)哪種方法更好，尚未達成一致的意見。另外，無論ACB還是股神經阻滯(FNB)，因為神經支配區域的問題，對膝關節前方和內側鎮痛效果良好，對膝關節后方的鎮痛效果不佳。關節周圍注射混合藥物(periarticular multimodal drug injection， PMDI)因為簡單、安全、有效，被臨床廣泛應用[11]，但對膝關節前方的鎮痛效果不佳。因此，筆者認為ACB和PMDI的聯合應用，互相彌補鎮痛作用的不足，應該是一種比較理想的鎮痛組合方案，且對于阻滯方式，筆者更傾向于選擇SACB。本研究旨在評價SACB聯合PMDI用于TKA術后鎮痛，與傳統的鎮痛“金標準”CFNB相比較，是否在疼痛緩解、功能的恢復、患者的滿意度方面更有優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3—9月在我科行單側TKA的膝骨性關節炎患者100例。納入標準：符合重度膝關節骨性關節炎診斷標準(Kellgren-Lawrence分級，Ⅳ級)；接受單側TKA；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡≤75歲；積極配合臨床試驗。排除標準：患精神、心理類疾病，不能簽署知情同意書及不能配合疼痛評分者；已知對注射藥物過敏或耐受者；患肢有神經性疼痛或感覺錯亂者；患膝關節曾行其他骨科手術者；患心力衰竭、腎功能不全、凝血功能障礙等疾病者；神經阻滯禁忌證患者。男28例，女72例，年齡58～75歲，平均65.52歲。按照鎮痛方式分為觀察組和對照組，每組50例。本研究經我院倫理委員會討論批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術前2 d開始口服洛索洛芬鈉片(60 mg，3/d)進行超前鎮痛，手術采用全身麻醉，膝關節正中切口髕旁內側入路，使用PS假體，不置換髕骨，不放置引流管，術中僅安裝假體時使用止血帶，術后患膝冷敷2 d，術后第1天即開始主動及被動膝關節屈伸訓練，口服洛索洛芬鈉片(60 mg，3/d)至術后第7天。如術后疼痛控制不佳，視覺模擬評分法(VAS)評分>4分，則進行補救鎮痛：雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 ml，肌內注射。手術由同一組醫生完成。觀察組給予SACB聯合PMDI。全身麻醉實施前，給予超聲引導下單次隱神經阻滯，將高頻超聲探頭置于髂前上棘與髕骨連線的中點處，清晰顯示收肌管結構，采用平面內進針技術定位穿刺到收肌管內股動脈周圍，單次注入0.5%羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.1 mg，超聲顯示藥液在股動脈周圍均勻散開。在術中完成截骨之后安裝假體之前給予PMDI(0.5%羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、氯諾昔康8 mg用注射用水稀釋至50 ml)，注射部位：后關節囊、腓腸肌內外側頭止點、內外側副韌帶股骨及脛骨止點注射(避免混合藥物滲透至腓總神經區域)40 ml，安裝好假體后，剩余的10 ml混合藥物注射于髕韌帶及股四頭肌肌腱部。對照組給予超聲引導下CFNB。全身麻醉實施前，將高頻超聲探頭置于腹股溝橫韌帶位置，在腹股溝韌帶中外1/3處下方、股動脈外側找到股神經，穿刺針穿刺到股神經后內側給藥，注入0.5%羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.1 mg。將導管置入股神經周圍，連接電子自控鎮痛泵，術后持續泵入0.2%羅哌卡因(背景劑量5 ml/h，追加劑量每次5 ml)。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛情況：記錄2組術后6、24、48、72 h靜態和動態時VAS評分。評分標準：0為完全不痛，1～3為輕微疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為疼痛難以忍受。

1.3.2肌力：評估2組在術后6、24、48、72 h的股四頭肌肌力。0級：肌肉無收縮；1級：肌肉輕微收縮，肢體不能平移；2級：肢體可以平移，不能抬離床面；3級：可以抬離床面，不能抵抗阻力；4級：可以抵抗阻力，但較正常弱；5級：正常肌力。

1.3.3血液指標：術后1、2、5 d分別采用希森美康XN2800-B3全自動血液分析儀、普門PA-990全自動特定蛋白分析儀、日立7600-020-TSE全自動生化分析儀對術后患者白細胞計數(white blood cell count, WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、血糖等應激指標進行檢測。

1.3.4術后滿意度：術后7 d由患者對術后恢復過程的滿意程度做出總體評價。1分為不滿意，2分為一般，3分為滿意，4分為很滿意。

1.3.5術后情況：記錄患者術后補救鎮痛藥物的應用劑量，有無惡心、嘔吐、切口感染、神經麻痹、跌倒等情況。

2 結果

2.1一般資料 2組年齡、性別、BMI、關節活動度、手術時間、止血帶時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組行單側TKA的膝骨性關節炎患者一般資料比較

注：觀察組給予SACB聯合PMDI，對照組給予CFNB；TKA為全膝關節置換術，BMI為體重指數，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節周圍注射混合藥物，CFNB連續股神經阻滯

2.2靜態和動態VAS評分 觀察組術后6、24 h靜態和動態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后48、72 h靜態和動態VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組行單側TKA的膝骨性關節炎患者術后不同時間靜態和動態VAS評分比較分)

注：觀察組給予SACB聯合PMDI，對照組給予CFNB；VAS為視覺模擬評分法，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節周圍注射混合藥物，CFNB為連續股神經阻滯；與對照組比較，aP<0.05

2.3股四頭肌肌力比較 觀察組術后6、24、48、72 h股四頭肌肌力高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組行單側TKA的膝骨性關節炎術后不同時間股四頭肌肌力比較級)

注：觀察組給予SACB聯合PMDI，對照組給予CFNB；SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節周圍注射混合藥物，CFNB為連續股神經阻滯；與對照組比較，aP<0.05

2.4應激指標比較 觀察組術后1、2 d CRP、血糖水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后5 d CRP、血糖水平及術前、術后各時間點WBC比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5術后7 d時患者對恢復過程滿意度評價 觀察組滿意度評分1、2、3、4分分別為0、2、8、40例，對照組分別為1、5、25、19例。觀察組術后7 d時滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6補救鎮痛藥物的消耗量及術后并發癥比較 觀察組補救鎮痛藥物劑量為(3.30±0.45)ml，對照組為(5.28±0.63)ml。觀察組補救鎮痛藥物劑量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組惡心嘔吐的發生率為8.00%(4/50)，對照組為10.00%(5/50)。2組惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均無神經、血管損傷、切口感染、跌倒等嚴重并發癥。

表4 2組行單側TKA的膝骨性關節炎術前及術后不同時間的應激指標比較

注：觀察組給予SACB聯合PMDI，對照組給予CFNB；WBC為白細胞計數，CRP為C反應蛋白，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節周圍注射混合藥物，CFNB為連續股神經阻滯；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

TKA術后鎮痛方案的優化是促進患者早期活動和康復的關鍵。筆者認為理想的鎮痛方案應該具備以下幾個特點：保存膝關節運動能力，更早的功能鍛煉，更快的康復，更短的住院時間，更低的術后并發癥，更高的患者滿意度。研究表明，CFNB與靜脈自控鎮痛和硬膜外鎮痛相比，可顯著減低KTA術后患者對阿片類鎮痛藥物的需求量，加快康復進程，提高患者滿意度[12-13]。但因為缺乏對坐骨神經、閉孔神經分布區域的阻滯，有些患者仍會經受嚴重的膝關節后方疼痛[14]。本研究發現對照組膝關節后方疼痛發生率高于觀察組，這也是對照組術后6、24 h的VAS評分高于觀察組的重要原因之一。有學者采用坐骨神經-股神經聯合阻滯用于TKA術后鎮痛，取得了良好的鎮痛效果，并認為坐骨神經阻滯是股神經阻滯的一個重要的補充。但在TKA術后鎮痛中，坐骨神經阻滯仍存在爭議，因為坐骨神經阻滯鎮痛是以犧牲下肢的運動為代價而獲得的[15]。而且，同時阻滯坐骨神經和股神經，一方面操作過于復雜，不利于推廣應用；另一方面增加了TKA患者術后跌倒的風險。文獻報道，CFNB用于TKA術后鎮痛，患者術后跌倒的發生率在1.5%～2.7%[16]。本研究中未發生TKA術后患者跌倒事件，筆者分析應該與加強患者的教育和術后使用助行器保護有關。但是，CFNB對TKA患者術后肌力的影響是明顯的。本研究結果顯示，觀察組術后6、24、48、72 h股四頭肌肌力高于對照組。

近年來，ACB用于TKA術后鎮痛成為研究熱點。內收肌管是位于大腿中間1/3的腱膜結構，其包含了隱神經、股內側皮神經、股神經股內側肌支、閉孔神經肌支等神經，內收肌管注射局麻藥可導致膝內、前、外側感覺改變，但對運動的影響有限。董秋月等[17]將ACB與FNB用于TKA術后的鎮痛效果比較，認為超聲引導下ACB對TKA術后鎮痛效果良好，較FNB對股四頭肌肌力的影響更小，有利于患者早期功能鍛煉。李燦鋒等[18]ACB與FNB在TKA術后鎮痛療效的Meta分析，認為ACB與FNB在TKA術后鎮痛療效相當，但ACB對股四頭肌肌力影響更小，從而更有利于患者早期活動及功能康復。Gao等[19]的薈萃分析同樣認為，與FNB相比，ACB在沒有降低鎮痛效果的同時，可以更快地恢復運動功能。因此，越來越多的學者建議在TKA術后的鎮痛方案中采用ACB，而不是FNB。李燦鋒等[18]認為ACB具有替代FNB成為TKA術后鎮痛“金標準”的潛能和優勢。

但是對于ACB是采用SACB還是CACB，目前還存在爭議。Canbek等[20]進行了一項前瞻性隨機對照研究，認為CACB無論在術后的鎮痛效果還是功能恢復都要優于SACB。Lee等[21]做了一項隨機非劣效性試驗認為，與CACB相比，SACB在TKA術后24 h的阿片類藥品消耗量方面是非劣效的，并且可能在TKA術后快速康復、早期出院等方面更具優勢。Zhang等[22]做了SACB與CACB用于TKA術后鎮痛比較的Meta分析，認為二者在術后24 h的鎮痛效果是相同的，但CACB有導致導管處感染的風險，而且導管的放置和管理會增加額外的時間和經濟成本。因此，筆者更傾向于采用SACB用于TKA術后鎮痛。但ACB和FNB存在同樣的缺陷，即對膝關節后方鎮痛作用不足，筆者采用聯合PMDI試圖彌補ACB用于TKA術后鎮痛的不足。

PMDI是目前被廣泛采用的TKA術后鎮痛方式，但混合藥物的組合方案，目前還沒有統一的標準，主要用藥有麻醉藥、非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥、類固醇類藥、兒茶酚胺類等[23-24]。本研究采用的方案為：羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、氯諾昔康8 mg用注射用水稀釋至50 ml。Guild等[25]認為膝關節的關節囊、內外側副韌帶、股四頭肌肌腱、髕韌帶等部位具有豐富的痛覺感受器,是注射的重點區域。因同時采用了SACB，腘窩部的鎮痛是弱點，故重點對后關節囊、腓腸肌內外側頭及內外側副韌帶止點進行注射(用量40 ml)。本研究結果顯示，觀察組TKA術后膝關節后方疼痛VAS評分低于對照組，且未出現因關節周圍注射引起的神經損傷、切口感染等并發癥。

國內有少量關于CACB聯合局部浸潤麻醉用于TKA術后鎮痛的文獻，未見關于SACB聯合PMDI用于TKA術后鎮痛的報道。蔣秋香等[26]采用CACB聯合關節周圍浸潤用于TKA術后鎮痛，發現CACB聯合關節周圍浸潤在膝關節置換術后鎮痛效果更完善，疼痛應激反應下降，不良反應少。本研究結果顯示，觀察組術后1、2 d CRP、血糖水平等應激反應指標低于對照組，提示SACB聯合PMDI鎮痛效果更理想，疼痛應激反應下調。鄭勝宇等[27]也認為，CACB配合局部浸潤與CFNB相比，在患者術后步行疼痛感、股四頭肌肌力方面均具有優勢，更適合于TKA術后鎮痛。Xing等[28]應用CACB聯合局部浸潤麻醉與單獨應用局部浸潤麻醉用于TKA術后鎮痛隨機對照試驗的Meta分析，認為與單獨應用局部浸潤麻醉組相比，聯合組更能顯著降低疼痛評分和阿片類藥品消耗量。

筆者采用了SACB聯合PMDI用于TKA術后鎮痛取得了良好的臨床結果，二者的聯合應用起到了互補的作用。本研究結果顯示，觀察組無論在術后24 h內的VAS評分、術后6、24、48、72 h的股四頭肌肌力、術后滿意度評分、術后補救藥物劑量等方面均優于對照組。2組術后48 h和72 h VAS評分比較差異無統計學意義，筆者認為與觀察組藥物的代謝、作用減弱有關。

綜上所述，SACB聯合PMDI鎮痛用于TKA臨床效果良好，在疼痛緩解、功能恢復、患者滿意度等方面均優于傳統的“金標準”CFNB。