七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在老年食管癌患者全身麻醉中的應(yīng)用

余紅春，江婷婷

因食管癌本身對機(jī)體造成極大的損傷，加之隨著年齡的增長，老年患者機(jī)體各臟器功能明顯下降，因此此類患者行食管癌根治術(shù)中的麻醉風(fēng)險性較高。理想的手術(shù)麻醉效果在于快速誘導(dǎo)麻醉，輸注持續(xù)充分鎮(zhèn)靜，停藥后患者可快速蘇醒且未出現(xiàn)躁動，未見呼吸抑制的發(fā)生。因此，采用合適、安全、有效的麻醉藥物對老年食管癌根治術(shù)患者具有重要的意義。已有研究表明，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在腫瘤患者中具有良好的麻醉效果，可作為臨床常用的一種麻醉方法[1]。為此，本研究分析七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在老年食管癌根治術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月—2019年1月收治的102例老年食管癌患者，分為研究組與對照組各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行食管癌根治術(shù)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為中下段食管癌；年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；具備手術(shù)指征；獲得研究對象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心腦血管疾病、肝腎功能不全、肺部疾病等；有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物依賴史；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)失敗、術(shù)中生命體征不穩(wěn)；嚴(yán)重高碳酸血癥、肺氣腫、氣胸、低血壓等；伴有認(rèn)知功能障礙、意識障礙、聽力障礙、視力障礙；合并精神性疾病，依從性差者。2組年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年食管癌患者臨床基本資料比較

注：對照組給予靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，研究組給予吸入七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持

1.2麻醉方法 2組術(shù)前均禁飲禁食，經(jīng)橈動脈穿刺。常規(guī)行腦電雙頻指數(shù)(bispectral index， BIS)、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：2組均給予面罩吸氧，5 min后靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)3 ng/ml、丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，H20080473)3 μg/ml。在BIS值降至60并保持后，給予順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042)進(jìn)行靜脈注射，氣管插管后行機(jī)械通氣，接入麻醉機(jī)，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：呼吸頻率11～14/min，潮氣量為10 ml/kg，呼吸比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mmHg。麻醉維持：對照組繼續(xù)靶控輸注丙泊酚，并加用瑞芬太尼(血漿靶濃度3 ng/ml)，維持BIS值為40～60。研究組停用丙泊酚，采用吸入七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040772)，濃度維持在0.6～1.5最小肺泡內(nèi)濃度。術(shù)中依據(jù)2組血流動力學(xué)狀況，適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物的血漿靶濃度，并在術(shù)畢前5 min停藥。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組拔管時間、蘇醒時間和拔管后視覺模擬評分法[2](visual analogue scale， VAS)評分情況。分別于麻醉前、切皮時、術(shù)畢時和拔管時，通過多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率、BIS、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)水平的變化情況。記錄患者不良反應(yīng)(如寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1不同時間點(diǎn)心率、BIS及MAP水平 2組術(shù)中生命體征均基本平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)。與麻醉前比較，2組切皮時和術(shù)畢時心率、BIS及MAP水平均低于麻醉前(P<0.05)。2組麻醉前、切皮時、術(shù)畢時和拔管時心率、BIS、MAP水平的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2拔管時間、蘇醒時間及VAS評分 研究組拔管時間和蘇醒時間短于對照組，VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3不良反應(yīng) 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

老年食管癌患者對麻醉的耐受性明顯減弱，麻醉藥物于體內(nèi)清除率顯著降低，使得藥物的半衰期顯著延長，術(shù)后容易導(dǎo)致蘇醒延遲、呼吸抑制[3]，因此對手術(shù)治療效果造成極大的影響。并且，老年患者行食管癌根治術(shù)中心肌缺血、心力衰竭的發(fā)生率升高，并且部分患者合并肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，使得藥物清除效果并不理想，造成患者睜眼時間延遲[4]。作為近年來一種新型的含氟吸入麻醉藥物，七氟烷既可快速誘導(dǎo)麻醉，停藥后亦可促進(jìn)患者蘇醒，其血?dú)夥峙湎禂?shù)值僅為0.65，在血液中的溶解度較低，可經(jīng)呼吸排出體外，因此對患者腦血流、心功能、呼吸系統(tǒng)和顱內(nèi)壓等影響較小[5-9]。作為一種阿片類μ受體激動劑，瑞芬太尼具有作用時間短、鎮(zhèn)痛效果明顯、迅速奏效等多種優(yōu)勢，并且該藥的半衰期與輸注時間并無密切關(guān)系[10-12]，在近年來廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持[13]。

表2 2組老年食管癌不同時間點(diǎn)心率、BIS及MAP水平的比較

注：對照組給予靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，研究組給予吸入七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持；BIS為腦電雙頻指數(shù)，MAP為平均動脈壓；與麻醉前比較，aP<0.05

表3 2組老年食管癌拔管時間、蘇醒時間及VAS評分比較

注：對照組給予靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，研究組給予吸入七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持；VAS為視覺模擬評分法；與對照組比較，bP<0.01

作為反映術(shù)中意識狀況的一項(xiàng)主要參數(shù)，BIS值的監(jiān)測可用于指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物的使用量。本研究在檢測常規(guī)的血流動力學(xué)指標(biāo)外，聯(lián)合檢測BIS值以更好地判斷患者的麻醉深度。本研究結(jié)果顯示，2組切皮時和術(shù)畢時心率、BIS及MAP水平均低于麻醉前。提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷均可有效阻滯氣管插管和手術(shù)過程中導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，確保手術(shù)的順利實(shí)施。2組在切皮時和術(shù)畢時的BIS值均基本維持在40～60，提示老年食管癌根治術(shù)中采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷的麻醉方法均可維持相對穩(wěn)定的麻醉深度，最終有助于促進(jìn)手術(shù)的順利開展。此外，本研究結(jié)果顯示，2組麻醉前、切皮時、術(shù)畢時和拔管時心率、BIS、MAP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在老年食管癌根治術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷麻醉效果相似。

表4 2組老年食管癌不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對照組給予靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，研究組給予吸入七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組拔管時間和蘇醒時間較對照組均明顯縮短。提示采取吸入七氟烷復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方法可迅速促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，該觀點(diǎn)與既往研究報道相符[14]。分析其原因可能因丙泊酚主要經(jīng)肝臟清除，老年患者藥物分布減少，組織的清除減少，藥物的血藥濃度顯著升高，由此使得藥物代謝時間明顯增加[15-16]。而七氟烷本身在組織、血液中的溶解度較低，血?dú)夥峙湎禂?shù)值低，主要經(jīng)呼吸清除代謝，因此可明顯縮短藥物代謝時間[17]。并且，老年患者身體狀況、疾病損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等因素均在一定程度影響術(shù)后丙泊酚的降解過程[18]。相比丙泊酚，七氟烷在組織、血液中的降解速度較快，因此可明顯縮短患者蘇醒時間和拔管時間。此外，本研究中，研究組拔管后VAS評分較對照組明顯下降，表明相比丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更加明顯。有研究報道，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可明顯減少老年患者全面蘇醒過程中不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。術(shù)后躁動是吸入七氟烷麻醉后常見的一種不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制可能是患者在蘇醒過程中仍處在意識模糊、嗜睡狀態(tài)，此時高級大腦中樞功能尚未完全恢復(fù)，而在術(shù)后疼痛等影響下使得患者容易出現(xiàn)躁動，特別是在停用阿片類藥物后[20-21]。本研究主要不良反應(yīng)為躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷的安全性相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。

綜上所述，在老年食管癌根治術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷麻醉效果和安全性均相似，均可確保術(shù)中患者血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定，但七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可促進(jìn)患者蘇醒，緩解患者疼痛，因此可作為臨床常用的一種安全、有效的麻醉維持方法。