外周血NLR、sTREM-1、PCT水平對老年卒中患者相關性肺炎的診斷價值

張花平，宋 賀，張 博，馬曉玲，康麗媛，馬小寧

老年卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia， SAP)是一種繼發性肺部炎癥，是腦卒中患者在無肺部感染情況下因致病微生物感染而引發病變，發病率較高[1-3]。SAP是卒中患者病情惡化主要原因之一，提高SAP診治水平，對改善卒中預后有重要意義。卒中患者易處于昏迷狀態，且床旁胸部X線檢查不易發現病灶等，給臨床早期診斷帶來很大困難[4]，因此尋找一些可靠生物學指標來早期診斷SAP具有重要意義。陳少霖等[5]研究發現可溶性髓系細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-l， sTREM-1)對呼吸機相關性肺炎早期診斷具有重要意義。研究報道,入院后第3、5天時血清中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio， NLR)對于臨床預測SAP有很高的價值[6-9]。本研究分析降鈣素原(PCT)、sTREM-1、NLR的水平變化，探討三者對SAP早期臨床診斷價值，為SAP早期診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年12月—2019年6月入住石家莊市第一醫院神經外科、重癥醫學科三病區、重癥醫學科二病區的腦出血患者165例，患者均行氣管插管或氣管切開，根據其是否發生卒中相關性肺炎分為SAP組86例和非SAP組79例。SAP診斷標準參照《2015年卒中相關性肺炎診斷共識》[10]。納入標準：經頭顱CT或MRI檢查確診；年齡55～80歲；卒中發病后72 h內入院。排除標準：入院時腦死亡或心跳停搏；心、肝、腎等器官衰竭；有自身免疫性疾病患者。本研究經石家莊市第一醫院倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2監測指標 分別記錄2組一般情況，如年齡、性別、既往是否有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)病史，入院時格拉斯哥(Glasgow coma scale， GCS)評分，是否手術等；動態記錄患者入院后第1、3及7天的NLR值，檢測血清sTREM-1、PCT水平。

1.3方法 入院第1、3、7天，SAP組與非SAP組患者均在清晨空腹情況下，采集靜脈血5 ml于EP管中。離心10 min后收集血清，置于-20℃保存待用。采用免疫熒光層析法檢測PCT水平，儀器和試劑均由廣州萬孚生物技術股份有限公司提供；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清sTREM-1水平，試劑盒購自美國R&D公司，所有操作過程嚴格按照試劑與儀器說明書進行。動態記錄患者入院后第1、3、7天NLR值。

2 結果

2.1一般資料 2組性別、年齡、體重、入院時GCS評分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組腦出血臨床資料比較

注：SAP為老年卒中相關性肺炎，GCS評分為格拉斯哥評分，COPD為慢性阻塞性肺疾病

2.2外周血PCT、sTREM-1、NLR水平 SAP組PCT、sTREM-1、NLR在入院第3天達到峰值，第7天逐漸下降,均高于入院第1天，入院第7天低于入院第3天(P<0.05)。SAP組入院第1、3、7天血清PCT、sTREM-1、NLR水平均高于非SAP組(P<0.01)。見表2。

表2 2組腦出血入院不同時間外周血血清PCT、sTREM-1、NLR水平比較

注：SAP為老年卒中相關性肺炎,PCT為降鈣素原，sTREM-1為可溶性髓系細胞觸發受體-1，NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值；與非SAP組比較，bP<0.01；與第1天比較，aP<0.05；與第3天比較，cP<0.05

2.3ROC曲線分析不同時間點各指標對SAP的診斷價值 入院第1天，sTREM-1對SAP診斷價值最高，AUC為0.933，PCT次之，AUC為0.799，NLR對SAP診斷價值意義不大；入院第3天，血清PCT、sTREM-1、NLR對SAP診斷價值均較高，AUC分別為0.920、0.922、0.894；入院第7天，血清PCT、sTREM-1、NLR值對SAP診斷價值均較高，AUC分別為0.959、0.923、0.907。見表3。

表3 不同時間點各指標對SAP的診斷價值

注：SAP為老年卒中相關性肺炎,PCT為降鈣素原，sTREM-1為可溶性髓系細胞觸發受體-1，NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值，AUC為曲線下面積

3 討論

腦卒中是引起人類死亡的三大疾病之一，而感染是急性腦卒中最嚴重并發癥，SAP是腦卒中患者死亡的獨立危險因素[11-12],其是腦卒中患者常見并發癥，發生率為10%～20%，增加了患者的治療難度及死亡風險[13]，因此尋求可靠的能早期診斷患者病情的生理學指標成為臨床關注的重點。現對于SAP的發生機制認為主要是與腦出血后導致神經-內分泌-免疫功能障礙引起免疫抑制有關。血清PCT是降鈣素的前體蛋白，是由甲狀腺C細胞分泌的細菌性炎癥特異性指標，在健康人群中含量極少，但對于存在嚴重感染者，其水平可出現上升趨勢[14-16]，多數情況下作為感染的標志物應用于臨床[17]。許限水和陳智真[18]研究發現，發病后7 d患者血清PCT水平明顯高于對照組，其可作為SAP的臨床診斷指標。sTREM-1是一類細胞膜受體，在炎性反應中起重要作用[19]，其屬于免疫球蛋白家族，是TREM-1的剪切變異體，會因炎性反應的發生而出現顯著變化[20]。有研究發現，TREM-1與感染性疾病密切相關，在血清、支氣管肺泡灌洗液等體液中其水平明顯升高，對感染性疾病的診斷和預后判斷有較大的價值[21]。

本研究同時分析血清NLR、sTREM-1、PCT的水平變化，探討三者對SAP的早期臨床診斷價值，結果顯示，SAP組患者的PCT、sTREM-1、NLR值均在入院第3天達到峰值，第7天逐漸降低,均高于入院第1天，入院第7天低于入院第3天；入院第1、3、7天SAP組血清PCT、sTREM-1、NLR水平均高于非SAP組。提示血清PCT、sTREM-1、NLR參與了SAP的整個發病過程，說明若血清中PCT、sTREM-1水平及NLR值升高，則預示著炎癥或者感染的存在或加重。ROC曲線分析不同時間點各指標對SAP的診斷價值，結果顯示，入院第1天，sTREM-1對SAP診斷價值最高，PCT次之，NLR對SAP診斷價值意義不大；入院第3天，血清PCT、sTREM-1、NLR對SAP診斷價值均較高；入院第7天，血清PCT、sTREM-1、NLR值對SAP診斷價值均較高。提示血清PCT、sTREM-1、NLR可能成為SAP早期臨床診斷的可靠生物學標記物，且由于住院第3、7天三者的診斷價值均較高，而第3天時三者水平均達到峰值，因此在入院第3天三者對SAP診斷價值及意義最大。

綜上所述，血清sTREM-1、PCT、NLR水平與SAP的發生發展存在密切關系，對臨床早期診斷SAP有重要意義。但本研究樣本量較小，且未對SAP具體發病機制做進一步研究，后期應加大樣本量進一步對其發病機制做相應探討。