急性心肌梗死患者PCI術后空腹血糖變化規律及影響因素分析

胡 娜，田雅楠，胡舒環，黃賢勝

急性心肌梗死(acute miocardial infarction, AMI)為冠心病最嚴重類型之一，其發生率與病死率均較高，流行病學研究發現其發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)為目前治療AMI的主要方式，其可在短時間內促進阻塞血管再通，恢復心肌缺血細胞血流供應，改善心血管結局事件[3]，但PCI術后再狹窄、血栓形成、心律失常等不良事件仍是目前臨床亟待解決的問題。近年來研究結果顯示，空腹血糖(FPG)與AMI患者PCI術后早期心血管不良事件發生密切相關[4]。本研究主要分析AMI患者PCI術后FPG變化規律及其影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月—2019年2月我院收治的AMI患者120例。納入標準：符合AMI診斷標準[5]，且滿足PCI手術適應證，自愿接受該手術治療；入院首次FPG為3.5～7.2 mmol/L；本研究經我院倫理委員會批準，且患者了解并簽署知情同意書。排除標準：穩定性心絞痛、心律失?；蛐牧λソ邍乐卣撸缓喜乐馗文I功能障礙、凝血功能障礙及活動性潰瘍、消化道出血、血液系統疾病、自身免疫性疾病者；近3個月曾行PCI術或支架置入術、服用過糖皮質激素或免疫抑制劑者。男75例，女45例；年齡40～76(58.43±5.97)歲；有吸煙史25例，高血壓病36例，糖尿病20例，高脂血癥6例。

1.2方法

1.2.1治療方法：均接受急診PCI術治療，術前予以阿司匹林腸溶片(國藥準字H15020766，呼倫貝爾康益藥業有限公司，100 mg)300 mg、硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字J20130007，賽諾菲杭州制藥有限公司，75 mg)600 mg或替格瑞洛(國藥準字J20171077，阿斯利康制藥有限公司，90 mg)180 mg口服。術中完成穿刺后經鞘管靜脈推注普通肝素100 U/kg，并行左右冠狀動脈造影，依據患者病變情況選擇支架，完成血運重建。PCI術中操作依據穿刺路徑不同暴露手術視野，常規消毒，鋪無菌巾，穿刺局部予以1%利多卡因麻醉后，以穿刺針動脈穿刺，成功后放置動脈鞘，常規注入2500 U肝素，在完成動脈造影后行PCI前追加肝素5000～7000 U，手術每延長1 h追加肝素2000 U，依據病變部位選擇不同導引導管、球囊及支架，血栓負荷重者靜脈滴注替羅非班維持24 h。術中常規予以血栓抽吸導管進行血栓抽吸，PCI治療僅對罪犯血管進行干預，術后常規口服阿司匹林、氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素5～7 d，同時依據《2010年中華醫學會急性心肌梗死診斷及治療指南》，結合患者病情予以推薦的二級預防藥物進行治療，糖尿病者均皮下注射胰島素。

1.2.2FPG測定方法：于術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d、術后1個月、術后2個月、術后3個月采集空腹指尖血，應用Nova Biomedical UK STATSTRIP血糖儀測定FPG水平。

1.2.3分組方法及影響因素分析：依據術后3 d內平均FPG水平將其分為偏低組(FPG≤3 mmol/L)、正常組(5～7 mmol/L)、偏高組(>7 mmol/L)，對比其臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病病史、對比劑用量、心肌梗死位置、支架置入數量、支架直徑、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)，生化指標均采用全自動生化分析儀(美國BECKMAN COULTER公司，型號AU5800)進行測定。同時于術后采用PHILIPS EPIQ 7C型彩色多普勒超聲診斷儀進行測定，探頭頻率1.7～3.5 MHz，測量同一心動周期的左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室射血分數(LVEF)。應用有序多分類Logistic回歸分析分析其影響因素。

2 結果

2.1FPG變化規律分析 120例AMI術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d、術后1個月、術后2個月、術后3個月FPG分別為(5.39±0.62)、(6.79±0.85)、(7.43±0.78)、(6.57±0.70)、(5.31±0.56)、(5.40±0.55)、(5.35±0.57)mmol/L。120例AMI術后1、3、7 d FPG水平高于術前，術后3 d高于術后1 d，術后7 d、術后1、2、3個月均低于術后1 d,且術后1、2、3個月低于術后7 d(P<0.05)。術后1、2、3個月FPG比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2影響AMI患者PCI術后FPG變化的單因素分析 120例AMI術后3 d內FPG偏低、正常、偏高者分別為20、40、60例。經單因素分析發現，術后3 d內不同FPG水平患者年齡、糖尿病病史、心肌梗死位置、支架置入數量、支架直徑、SBP、DBP、術前CK-MB、cTnT、術后LVDd、LVEF比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，其中FPG偏高者年齡、支架置入數量、支架直徑、SBP、DBP、術前CK-MB、cTnT、術后LVDd較高，糖尿病病史、下壁心肌梗死占比高于偏低組和正常組，而術后LVEF低于偏低組和正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響AMI患者PCI術后FPG變化的單因素分析

注：AMI為急性心肌梗死，FPG為空腹血糖，PCI為經皮冠狀動脈介入治療；SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，TC為總膽固醇，TG為甘油三酯，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，CK-MB為肌酸激酶同工酶，cTnT為心肌肌鈣蛋白T，LVDd為左心室舒張末期內徑，LVEF為左心室射血分數；與偏低組比較，aP<0.05;與正常組比較，cP<0.05

2.3影響AMI患者PCI術后FPG變化的多因素分析 有序多分類Logistic回歸分析顯示，支架置入數量≥2支、支架直徑及術前CK-MB、cTnT、術后LVDd為AMI患者PCI術后FPG水平升高的主要影響因素，而LVEF為保護因素(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 影響AMI患者PCI術后FPG變化的多因素分析

注：AMI為急性心肌梗死，FPG為空腹血糖，PCI為經皮冠狀動脈介入治療；cTnT為心肌肌鈣蛋白T，CK-MB為肌酸激酶同工酶，LVDd為左心室舒張末期內徑，LVEF為左心室射血分數

3 討論

PCI為在血管介入基礎上促進阻塞血管部位血栓溶解，恢復血流再通，可在短期內促進缺血部位心肌細胞血流供應[6]。對于AMI患者而言，在無明顯手術禁忌證情況下越早實現血管再通，行再灌注治療能降低心血管不良事件發生率與病死率，改善患者預后[7]。但相關研究顯示，在部分AMI患者中，PCI術后仍預后不佳，較多因素如高血壓、糖尿病、血脂異常等均會導致術后風險增加，而血糖變化可能較嚴重[8]。張凱和許恒軍[9]研究顯示，AMI患者PCI術后支架內有血栓形成者入院時FPG較無支架內血栓形成者高，但目前關于AMI患者PCI術后變化規律及其影響因素的研究報道較少。

本研究結果顯示，120例AMI患者PCI術后FPG呈先上升后下降趨勢，其中術后1、 3 d FPG水平較高，在術后3 d達峰值，至術后7 d開始下降并維持平穩，術后1～3個月FPG比較差異無統計學意義，表明AMI患者在PCI術后FPG發生一定變化，尤其在術后3 d內波動較大，高血糖可損傷內皮細胞，一方面會增加內皮素釋放，減少一氧化氮與前列環素釋放，使血管舒張功能受損，此外葡萄糖直接毒性作用會使內皮細胞復制減少，修復能力降低，最終引起內皮細胞損傷，促進動脈粥樣硬化形成[10]，持續存在的血糖代謝異?？赡軐е翧MI患者PCI術后預后不良，方雪娥等[11]研究也發現，血糖為AMI患者PCI術后住院期間發生心血管事件的危險因素。當然在PCI術后血糖升高也并非持續存在，如在病程過程中部分患者可通過適當管理及治療而恢復，本研究也觀察到在術后1周～1個月FPG開始恢復穩定。

有報道顯示，352例AMI患者入院后次日FPG偏低58例，偏低率為16.47%[12]。本研究中120例術后3 d內FPG偏低、正常、偏高分別為20、40、60例，FPG偏低率、偏高率分別為16.67%、50.00%，因此AMI患者PCI術后FPG呈升高趨勢。有序多分類Logistic回歸分析顯示，支架置入數量≥2支、支架直徑、術前CK-MB、cTnT與術后LVDd為AMI患者PCI術后FPG水平升高的主要影響因素，而LVEF為保護因素，表明支架置入數量、支架直徑、術前CK-MB、cTnT及術后LVDd、LVEF是AMI患者PCI術后FPG波動的影響因素。支架因素可能導致內皮細胞變性壞死、膠原纖維暴露激活內源性凝血系統，此外內膜損傷會釋放大量組織凝血因子，外源性凝血系統隨之激活，置入支架數量越多、直徑越大，會損傷較多血管，繼而引起微血管病變，導致血糖波動[13]。國外有較多研究發現，LVEF降低可導致血液流速減慢，血液瘀滯形成血栓，而血液瘀滯后可引起組織與血管內缺氧損傷，促進凝血系統激活與血小板聚集活化[14-15]。本研究中FPG偏高組術后LVDd較高，而LVEF較低，說明較高的LVDd對AMI患者術后FPG也有一定影響，可能引起FPG波動，提高LVEF可能對緩解FPG異常有益。此外術前cTnT、CK-MB水平增高預示著心肌受損更嚴重[16]。本研究也存在一些不足之處，如AMI患者術前未進行嚴格的口服葡萄糖耐量試驗，導致部分本已存在糖尿病基礎狀態的AMI患者在PCI術后更容易發生FPG波動，繼而影響研究結論。

綜上所述，AMI患者PCI術后FPG發生一定變化，呈先上升后下降并趨于穩定的趨勢，術后3 d內FPG波動較大，至術后1個月基本恢復穩定，而支架置入數量≥2支、支架直徑、術前cTnT、CK-MB及術后LVDd是導致術后FPG波動的主要因素，而LVEF增加可能有助于減少FPG波動，應加以監測和識別。