冠狀動脈慢血流現象與左心功能和冠狀動脈直徑的相關性分析

張紅斌，郭志浩，劉 飛，馬建飛，張 軍

當患者在冠狀動脈造影中未發現冠狀動脈有明顯的病變，且排除冠狀動脈擴張、痙攣、成型術后以及造影過程中出現的結締組織病、心臟瓣膜病、氣體栓塞等情況，在冠狀動脈遠端出現的血流灌注延遲的現象稱為冠狀動脈慢血流現象[1-2]。患有冠狀動脈慢血流現象的患者一般都伴有糖尿病、高血壓以及高脂血癥等，且有冠心病家族史[3]。當患者吸煙或處于情緒激動時，則可能引起胸痛、心絞痛等癥狀，一般持續數分鐘或十余分鐘，及時予以舌下含服硝酸甘油可有效緩解癥狀[4]。有相關研究證明，多因素導致的微血管病變可能是引起冠狀動脈慢血流現象的原因之一，其主要的病理機制則可能是微血管的阻力增加[5]。臨床上，發生冠狀動脈慢血流現象大多與心律失常以及心肌缺血有很大的關系，因此，對冠狀動脈慢血流患者的心功能及冠狀動脈情況進行有效評估對患者的治療和預后具有重要意義[6]。冠狀動脈擴張亦是冠狀動脈造影中經常發現的現象，其擴張的具體機制目前仍不明確，但冠狀動脈擴張患者多合并冠狀動脈慢血流[7]。本研究通過對冠狀動脈慢血流患者左心功能及冠狀動脈直徑進行評估與測量，了解冠狀動脈慢血流現象與左心功能及冠狀動脈擴張的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院心血管內科于2017年3月—2019年9月收治的80例經冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈慢血流的患者作為研究組，再選取80例同時間段因疑似冠心病而冠狀動脈造影檢查結果正常的患者作為對照組。2組均伴有胸痛癥狀且均成功進行冠狀動脈造影檢查。納入標準：無心肌病、心肌梗死、冠狀動脈瘤樣擴張既往史；既往無行經皮冠狀動脈介入治療、心臟永久起搏器植入等手術患者；無伴有左心室肥厚或嚴重且不能控制的高血壓患者；無嚴重心、肝、腎功能異常患者。均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。研究組男42例，女38例，年齡33～74(51.92±10.26)歲；對照組男50例，女30例，年齡31～75(52.07±10.88)歲。2組性別、年齡、生化指標等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法

1.2.1多普勒超聲心動圖：在行冠狀動脈造影術24 h前，2組均應用多普勒超聲診斷儀(Phillips Medical System EPIC 7C)行超聲心動圖檢查。檢查前，患者均需休息至少30 min，檢查時患者取左側臥位，將心臟探頭S5頻率調至1～5 MHz，在檢查時囑患者平靜呼吸，檢查時需確定心動周期時相，故應將心電圖監護電極同步連接好，檢查聲窗應包含常規超聲心動圖聲窗。在《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》(2016)的指導下對患者的二尖瓣舒張早期血流峰速度、二尖瓣舒張晚期血流峰速度、左心室舒張功能、等容舒張期時間進行測量并記錄。

1.2.2心導管檢查:2組均予以股動脈或右側橈動脈穿刺，并將6F豬尾型導管通過主動脈瓣插入左心室，放置于左心室中部位置，對患者的左心室壓力進行測定，并記錄壓力曲線，根據壓力曲線建立數學模型，測量2組左心室舒張功能，然后進行冠狀動脈造影。

1.2.3生化指標及尿常規檢測：冠狀動脈造影檢查前采空腹靜脈血，對患者血常規、血糖、血脂、肝腎功能、尿常規、血紅細胞沉降率、腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白等生化指標進行測定。患者血常規使用型號為XFA6100全自動血液細胞分析儀和上海晶抗生物公司生產的試劑盒進行檢測；使用日立7170A型全自動生化分析儀并采用上海申能生物科技有限公司生產的試劑盒對患者血糖、血脂、肝腎功能、C反應蛋白進行測定；尿常規使用GEB尿液分析儀及配套的試劑盒進行測定；血紅細胞沉降率使用XC-A30全自動血沉動態分析儀，用魏氏法進行檢測；BNP含量應用德國羅氏411化學發光儀及配套的試劑盒進行檢測。

1.2.4冠狀動脈造影檢查：應用美國GE LOGIQ E9儀器行心臟彩超。選用Phillips綜合數字化心血管造影系統，應用Judkins法[8]經患者股動脈或橈動脈穿刺進行冠狀動脈造影。前降支投照體位選擇右肩位，回旋支投照體位選擇正位，右冠狀動脈投照體位選擇左前斜45°。三支冠狀動脈的TIMI血流計數應用TIMI計幀法進行判定：第一幀為動脈充盈開始，最末幀則為血流到達動脈遠端時，并將左前降支的幀數/1.7進行矯正，當平均TIMI幀數>27幀，則可診斷為冠狀動脈慢血流現象。

1.2.5血管直徑測量：將血管開口后10 mm處作為血管測量定位點，由專業技術人員進行測量，并與造影管進行比較后對血管直徑大小值進行計算。排除測量部位出現瘤樣擴張和狹窄的患者。

1.3觀察指標 對比2組三支冠狀動脈血流速度及冠狀動脈直徑；對比2組超聲心動圖各指標情況；對冠狀動脈血流與冠狀動脈直徑及左心功能的相關性進行分析。

2 結果

2.1TIMI血流計數結果 研究組中共有前降支慢血流患者21例，回旋支慢血流患者27例，右冠狀動脈慢血流32例。通過TIMI計幀法對比2組的血流速度，研究組前降支、回旋支、右冠狀動脈的血流幀數大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組TIMI血流計數結果比較幀)

注：研究組為經冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈慢血流的患者，對照組為疑似冠心病而冠狀動脈造影檢查結果正常的患者；與對照組比較，bP<0.01

2.2冠狀動脈直徑情況 研究組前降支、回旋支、右冠狀動脈直徑均明顯大于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3多普勒超聲心動圖指標情況 2組二尖瓣舒張早期血流峰速度比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組二尖瓣舒張晚期血流峰速度和左心室舒張功能低于對照組，等容舒張期時間長于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表2 2組冠狀動脈直徑情況比較

注：研究組為經冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈慢血流的患者，對照組為疑似冠心病而冠狀動脈造影檢查結果正常的患者；與對照組比較，bP<0.01

表3 2組多普勒超聲心動圖指標情況比較

注：研究組為經冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈慢血流的患者，對照組為疑似冠心病而冠狀動脈造影檢查結果正常的患者；與對照組比較，aP<0.05,bP<0.01

2.4冠狀動脈慢血流與冠狀動脈直徑及左心功能的相關性分析 冠狀動脈慢血流與TIMI血流計數、冠狀動脈直徑和等容舒張期時間呈負相關，與左心室舒張功能呈正相關(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 冠狀動脈血流與冠狀動脈直徑及左心功能的相關性分析

3 討論

冠狀動脈慢血流現象是指冠狀動脈造影示冠狀動脈無明顯狹窄但血流緩慢的現象，1972年由Tamble首先報道，隨著冠狀動脈造影應用的普及，這一現象越來越多被發現[9]。目前研究表明，冠狀動脈慢血流現象可引起心絞痛、心律失常、急性心肌梗死，甚至猝死，嚴重影響人們的健康[10]。引起冠狀動脈慢血流現象的病因目前尚未完全明了，但與微循環障礙、冠狀動脈小血管閉塞、血管內皮功能的損傷、血小板功能、炎性反應等因素有關[11]。

當冠狀動脈發生病變，一般均會產生心室舒張早期的馳張或松弛以及心室順應性等相應的變化[12]。心室發生馳張，心肌會主動舒張，一般表現為舒張期等容舒張現象以及左心室發生快速充盈[13]。

收縮和舒張功能是評定心臟功能的重要指標之一。有相關研究表明，冠狀動脈發生病變的患者其舒張功能異常時，其收縮功能也存在一定的障礙[14-15]。評估心室收縮期功能的指標通常采用心室射血分數，而該指標在進行超聲心動圖檢查時通常表現為正常[16]。當心室舒張功能發生異常時，左心室舒張末期容積會因心室的順應性降低及僵硬程度的上升而增加，從而導致心室內的壓力明顯增大[17-18]。

目前，有關冠狀動脈慢血流與其心功能相關性方面的研究仍較少，但有學者在研究冠狀動脈慢血流的超聲心動圖時注意到，慢血流會導致二尖瓣舒張晚期血流峰速度明顯下降，從而導致左心室舒張功能降低，等容舒張期時間延長[19-20]。本研究結果顯示，研究組前降支、回旋支、右冠狀動脈的血流幀數及直徑均明顯大于對照組，二尖瓣舒張晚期血流峰速度及左心室舒張功能低于對照組，等容舒張期時間長于對照組。與文獻報道一致，提示冠狀動脈慢血流患者與冠狀動脈造影正常患者的三支冠狀動脈直徑及左心室舒張功能存在明顯差異。Spearman相關分析顯示，冠狀動脈慢血流與TIMI血流計數、冠狀動脈直徑和等容舒張期時間呈負相關，與左心室舒張功能呈正相關。提示患者冠狀動脈血流速度越慢，TIMI血流計數越大，冠狀動脈直徑越大，等容舒張期時間越長，患者左心室舒張功能越差。

綜上所述，冠狀動脈慢血流現象與冠狀動脈直徑及左心功能相關。患者冠狀動脈血流速度越慢，冠狀動脈擴張程度越大，左心室舒張功能越差。目前治療舒張性心功能不全除使用利尿劑外，仍無明確改善預后的藥物，應結合冠狀動脈血流速度等因素加強各項研究，為左心功能異常的治療提供更多的方法，從而改善患者的癥狀和預后。