針藥結合對改善多囊卵巢綜合征腹腔鏡術后排卵功能的臨床研究

摘要：目的 觀察應用滋腎養精法中藥聯合針刺腹部七穴治療多囊卵巢綜合征腎虛證患者腹腔鏡術后的臨床效果。方法 收集116例腎虛證PCS患者，隨機分為針藥組39例、針刺組38例、對照組39例，針藥組腹腔鏡術后輔以針藥結合治療，針刺組術后輔以針刺治療，對照組單純腹腔鏡手術治療。比較三組患者的促卵泡生成素、促黃體生成素、睪酮水平，并隨訪觀察排卵情況及妊娠結果。結果 針藥組病情療效及中醫證候總有效率為87.18%、84.62%，均優于針刺組及對照組;針藥組LT、T、LH/FSH均明顯下降，較針刺組及對照組降低明顯;術后6月針藥組排卵率、妊娠率分別為87.18%、48.72%，高于針刺組及對照組。結論 腎虛證PCOS 腹腔鏡術后患者輔以滋腎養精湯配合針刺腹部七穴治療可提高有效率，具有良好的應用前景。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征;腹腔鏡術后;腎虛證;滋腎養精湯;針刺

中圖分類號：R711.75 ??文獻標志碼：B ??文章編號：1007-2349（2020）01-0052-04

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndorme，PCOS）是常見的導致月經后期或閉經、影響生殖及遠期健康的生殖內分泌疑難疾病。本病主要因卵泡發育異常及排卵障礙導致不孕，據報道，臨床上約75%無排卵性不孕患者為PCOS[1]。腹腔鏡手術可暫時改善性激素水平，已被證實在促排卵方面具有確切的療效，可作為經規范治療仍未受孕者的治療方法。但其不能根治PCOS，存在復發可能，因此為延長內分泌改善時間及爭取盡快妊娠，尋求手術后的補充治療是必然的發展趨勢。中醫從整體出發，治病求本，辨病與辨證結合，既改善臨床癥狀，又從根本上治療患者的病理狀態，具有其獨特的優勢。前期研究已證實腎虛證PCOS腹腔鏡術后患者配合應用滋腎養精法中藥在促孕方面確實有效[2]。為探索一種使排卵、妊娠率更高，療效延長的治療方法，本研究觀察應用滋腎養精法中藥聯合針刺腹部七穴治療PCOS患者腹腔鏡術后的臨床效果，明確針藥結合對腎虛證PCOS腹腔鏡術后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月—2018年6月間就診于福建中醫藥大學附屬人民醫院符合納入標準的PCOS患者共116例。

1.2 納入標準 （1）西醫診斷為PCOS，參照2003年鹿特丹會議修訂的標準[3];（2）中醫辨證為腎虛證，參照《中醫婦科學》[4]，癥見：月經遲至，月經周期延遲，經量減少，色淡質稀，漸至閉經，或月經周期紊亂，經量多或淋漓不凈;或婚久不孕，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，面色不華，身疲倦怠，畏寒、便溏;舌淡苔薄，脈沉細;（3）門診行規范治療3個月，排卵效果不佳，愿意接受腹腔鏡手術;（4）年齡18-40歲;（5）術中所見及術后病理均符合PCOS。將116例患者以數字表法隨機分成針藥組39例、針刺組38例、對照組39例。針藥組年齡（26.05±2.645）歲，不孕年限（3.67±1.325）a;針刺組年齡（27.13±2.961）歲，不孕年限（3.47±1.555）a;對照組年齡（26.49±2.990）歲，不孕年限（3.64±1.530）a。三組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經過福建中醫藥大學附屬人民醫院倫理委員會批準（編號：AF/SQ-05/03.0），研究對象均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）年齡在18歲以下或40歲以上者;（2）先天性生理缺陷、畸形、遺傳因素所致月經不調、不孕;（3）男方生殖功能異常;（4）合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神疾病者;（5）過敏體質及對研究藥物過敏者;（6）不符合納入標準，未按規定用藥及治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法

1.4.1 針藥組 常規腹腔鏡術后加用滋腎養精湯聯合針刺腹部七穴治療;針刺組：常規腹腔鏡術后加用針刺腹部七穴治療;對照組：僅行腹腔鏡手術治療。

1.4.2 中藥治療 熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓各12 g，當歸、枸杞、杜仲、菟絲子各9 g，仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉各6 g，隨證加減。每天1劑，水煎分早晚2次服;術后即有月經來潮者于月經第5天，未來月經者依照上次來潮時間順延至第5天，連服15天為1個用藥周期，3個周期為1個療程，治療1療程。

1.4.3 針刺治療 患者行仰臥位，取腹部7穴。其中氣海穴，使用3寸毫針，深度直達脊柱椎體前緣為止;雙側天樞穴，使用2寸毫針，深度1.5寸;雙側京門穴，使用2寸毫針，向第十二肋游離端方向斜刺，深度以針尖抵達第十二肋游離端骨面為止;雙側章門穴，使用1.5寸毫針，向第十一肋游離端方向斜刺，深度以針尖抵達第十一肋游離端骨面為止。每周2次，1次留針20 min，留針期間不行針，3個月為1個療程，治療1療程。

1.5 觀察指標 術后隨訪6個月，觀察三組月經周期恢復情況，血清促卵泡生成素（Follicle-stimulating Hormone，FSH）、促黃體生成素（Luteinizing Hormone，LH）、睪酮（Testosterone，T）變化情況，排卵、妊娠情況以及中醫證候變化情況。

1.6 療效標準

1.6.1 療效標準 治愈：臨床癥狀明顯改善，出現排卵，月經規律連續3個周期以上者或受孕者;有效：臨床癥狀改善，月經規律不到3個周期后又復發;無效：臨床癥狀無明顯改善，月經周期仍不規律。

1.6.2 中醫證候療效標準 治愈：治療后中醫癥狀消失;顯效：治療后中醫癥狀消失積分≥2/3;有效：治療后中醫癥狀消失積分<2/3，≥1/3;無效：治療后中醫癥狀消失積分<1/3。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分。

1.7 統計學方法 SPSS22.0統計軟件進行數據統計分析處理，計量資料采用（x±s）表示，三組計量資料符合正態分布及方差齊性檢驗采用單因素方差分析，不符合正態分布采用秩和檢驗;計數資料采用例數或百分比表示，使用卡方檢驗，采用Bonferroni校正進行兩兩比較;等級資料采用秩和檢驗。檢驗標準α取0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較 三組治療后病情療效比較差異具有統計學意義（均P<0.05），針藥組總有效率87.18%，針刺組總有效率63.16%，對照組總有效率51.28%，說明針藥組病情療效優于針刺組及對照組。見表1。

2.2 3組中醫證候療效比較 3組治療后中醫證候療效比較差異具有統計學意義（均P<0.05），針藥組總有效率84.62%，針刺組總有效率52.63%，對照組總有效率17.94%，說明針藥組中醫證候療效優于針刺組，針刺組優于對照組。見表2。

2.3 3組治療前后性激素比較 治療前三組間性激素各項指標比較差異均無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。治療后針藥組、針刺組LH、LH/FSH、T均降低（P<0.01），對照組LH、T亦降低（P<0.01，P<0.05）。針藥組治療后LH、LH/FSH、T下降程度較針刺組、對照組明顯，針刺組治療后LH、LH/FSH、T下降程度較對照組明顯。見表3。

2.4 3組排卵率比較 三組排卵率差異具有統計學意義（P<0.05），針藥組、針刺組、對照組排卵率分別為87.18%、63.16%、35.90%，說明針藥組排卵率高于針刺組及對照組。見表4。

2.5 3組妊娠率比較 隨訪6個月三組妊娠率差異具有統計學意義（P<0.05），針藥組、針刺組、對照組妊娠率分別為48.72%、21.05%、15.38%，說明針藥組妊娠率高于針刺組及對照組。見表5。

3 討論

PCOS是下丘腦-垂體-卵巢軸調控失常的內分泌疾病，形成高LH-高T-高雌酮（Estrone，E1）-低FSH、高LH的惡性循環，導致稀發排卵或無排卵、月經后期或閉經。對于有生育要求的患者，促排卵為首要治療，2018年中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組專家共識中提出LOD可作為PCOS患者二線促排卵方案，用于藥物治療無效、促性腺激素治療時不能密切隨診者，或因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔[5]。手術直接降低雄激素水平，重建反饋機制，在降低LH、T水平方面具有明確的意義。然而手術屬機械性治療，不能從根本上治愈PCOS，具有療效不持久的特點，存在復發可能，隨著時間的推移，排卵率、妊娠率都逐漸下降。手術后應爭取盡快受孕，避免錯過最佳受孕時機。

中醫認為，經水、生子與腎精、天癸有密切關系，腎精化生腎氣，腎陰和腎陽以腎的精氣為物質基礎，腎陰、腎陽在卵子的發育和排出過程中起到了重要的作用。腎陰為卵子發育提供物質基礎，腎陽鼓動卵子正常排出。腎中陰陽互為根本，相互轉化，腎精虧虛導致腎陰、腎陽轉化不足，是排卵障礙的重要因素。因此滋腎養精法為治療PCOS不孕之根本大法。前期研究證明滋腎養精法可以改善PCOS的持續高LH 和高T 狀態，使T、LH/FSH下降后維持時間延長，提高妊娠率[2]。滋腎養精湯中大量甘味中藥，甘以益虛，以熟地黃、山藥、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾平補腎中陰陽，另取枸杞、杜仲、菟絲子、當歸、茯苓為佐藥，意在強肝腎、補肝血、健脾胃、活瘀血、運水濕。縱觀全方，以補為主，兼有疏泄，使腎中陰陽充盛協調，精血有源，沖任調暢，終能攝精成孕。

現代研究認為，針刺治療通過調節下丘腦一垂體一卵巢軸功能，調節機體代謝水平，提高促進排卵和改善子宮內膜容受性等環節治療PCOS[6]，具有獨特的優勢。人體通過經絡“內屬于臟腑，外絡于肢節”相互聯系，針刺可疏通經絡，氣血運行正常，使臟腑器官得以濡養，發揮其正常的生理功能。本研究選取針刺腹部七穴（氣海穴、雙側天樞穴、雙側京門穴、雙側章門穴），任脈之氣海穴調節全身氣血的運行，配合腎之募穴京門穴，加強補益腎氣、調理沖任的功效，輔以胃經要穴天樞健脾益氣，肝經及脾之募穴章門穴，既可疏通肝氣，亦可補益脾胃，以上各穴配伍達到調節氣血、補益腎氣、健脾益氣、調理腎-天癸-沖任-胞宮的目的。

孫思邈有云“針而不藥或藥而非針者，尤非良醫也”。針藥結合除發揮其固有的作用外，還可相互促進，提高療效，二者具有良好的協同作用。本研究結果顯示，針藥組療效優于針刺組及對照組，針藥組T、LH及LH/FSH下降明顯。說明口服滋腎養精湯結合針刺腹部七穴可顯著改善患者癥狀，并能調節性激素水平，使其趨于正常水平，調節基礎體溫和月經周期，促進排卵，以提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡術后輔以口服滋腎養精湯結合針刺腹部七穴（氣海穴、雙側天樞穴、雙側京門穴、雙側章門穴）治療，可顯著改善患者的月經情況及腎虛癥狀，改善激素水平，提高排卵率及妊娠率，體現了中西醫結合治療難治性PCOS的優勢，具有良好的應用前景。

參考文獻：

[1]Seli E，Duleba A J.Optimizing ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14（3）：245-254.

[2]林嵐，陳捷.滋腎養精法在多囊卵巢綜合征腎虛證腹腔鏡術后的應用研究[J].新中醫，2011，43（9）：63-65.

[3]Roterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[4]張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：94.

[5]中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組.多囊卵巢綜合征中國診療指南[J].中華婦產科雜志，2018，53（1）：2-6.

[6]陳鵬典，楊卓欣，劉芳，等.針灸治療多囊卵巢綜合征的實驗研究進展[J].中國醫藥導報，2016，13（12）：49-52.

（收稿日期：2019-10-28）