CBCT引導下的上頜竇提升術與GBR技術在后牙種植修復中的臨床應用

周珉 陳俊蘭 吳帶生 彭偉

【摘要】 目的：探究錐形束CT（CBCT）引導下的上頜竇提升術與引導骨再生（GBR）技術在后牙種植修復中的臨床應用。方法：選取筆者所在口腔分院2018年5月-2019年1月收治的需要后牙種植患者40例，以隨機方法分為提升組（n=20，58顆牙，應用CBCT引導上頜竇提升術）和聯(lián)合組（n=20，58顆牙，應用CBCT引導上頜竇提升術聯(lián)合GBR技術），比較兩組遠期咀嚼效果、成骨量及種植成功率。結果：治療后6個月，聯(lián)合組咬合力及咀嚼效率均高于提升組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后6個月，聯(lián)合組骨密度及骨厚度均高于提升組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組種植成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.362，P=0.548）。結論：CBCT引導下的上頜竇提升術聯(lián)合GBR技術可以提升患者遠期咀嚼效果，增加成骨量，且種植成功率較高，對未來臨床后牙種植修復提高了新的思路。

【關鍵詞】 上頜竇提升術 錐形束CT 種植 剩余牙槽骨高度 引導骨組織再生技術

[Abstract] Objective： To explore clinical application of maxillary sinus elevationguided by con-beam computer tomography combined with GBR technique in posterior dental implant repair. Method： A total of 40 patients needing posterior dental implant admitted to our hospital from May 2018 to January 2019 were selected. They were randomly divided into the ascending group （n=20， 58 teeth， using CBCT-guided maxillary sinus elevation） and the combined group （n=20， 58 teeth， using CBCT-guided maxillary sinus elevation combined with GBR technology） . The long-term chewing effect， bone formation and success rate of planting between the two groups were compared. Result： The occlusal force and masticatory efficiency of the combined group were higher than those of the ascending group at 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The bone mineral density and bone thickness of the combined group were higher than those of the ascending group at 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in implant success rate between the two groups （字2=0.362， P=0.548）. Conclusion： CBCT-guided maxillary sinus elevation combined with GBR technique can improve the long-term chewing effect of patients， increase bone mass， and have relatively high success rate of implantation， which improves a new idea for the future clinical posterior dental implant repair.

由于人們飲食習慣及生活方式的改變，牙列部分缺失患者比例日趨升高，而后牙缺失又是其中最為常見的一種類型[1]。對上頜后牙進行種植修復時，常因上頜竇擴大阻礙導致牙槽骨高度受限，主要由先天解剖、廢用性及病原因素所致[2]。傳統(tǒng)修復方式由于需損傷鄰近牙齒及食物嵌入等原因，常導致修復效果不佳且不美觀[3]。而口腔種植修復因美觀和使用效果較好，其應用頻率逐漸增多。既往研究表明，錐形束CT引導上頜竇提升術對后牙種植修復具有較好效果[4]。據(jù)相關研究報道，引導骨再生技術（GBR）可以較好解決種植修復時骨量不足問題[5]。因此為進一步提升修復效果，本研究將探討CBCT引導下的上頜竇提升術與GBR技術在后牙種植修復中的臨床應用，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年5月-2019年1月收治的需要后牙種植患者40例。納入標準：（1）上頜竇無分隔且底部平坦;（2）牙槽嵴頂與上頜竇底的距離在2～5 mm;（3）無重度糖尿病、3級高血壓及吸煙史;（4）術后6個月內愿意配合回院接受復查[6-8]。排除標準：（1）上頜竇黏膜明顯增厚或伴有上頜竇囊腫;（2）對術中所用到的儀器或材料過敏及不耐受;（3）患者本身患有嚴重的骨質疏松癥;（4）術區(qū)存在明顯炎癥或感染[9]。以隨機方法分為提升組（n=20，58顆牙）和聯(lián)合組（n=20，58顆牙）。其中提升組男11例，女9例，平均年齡（42.67±6.18）歲;聯(lián)合組男14例，女6例，平均年齡（41.97±6.04）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本次研究開始前告知所有需要后牙種植的患者及其家屬研究的具體內容并讓其自愿簽署知情同意書，且倫理委員會在商討后同意本次研究方案。

1.2 方法

1.2.1 提升組 應用CBCT引導上頜竇提升術。術前對患者進行CBCT掃描，獲取后牙的三維圖像，精確測量牙槽骨高度并判斷其骨質密度，觀察上頜竇底部形態(tài)，同時在影像中進行模擬定位，推測種植體的尺寸、形態(tài)及植入時的角度，擬定合理的種植方案。術中進行常規(guī)消毒和鋪巾，局麻后沿后牙缺損區(qū)牙槽嵴頂做“一”字形切開，同時在后牙缺損區(qū)的近遠中頰側，垂直牙槽嵴頂劃切口，剝離黏骨膜瓣后暴露牙槽嵴，平整牙槽嵴并擴大種植窩。采用超聲骨刀機，頻率選定為24～29 kHz，沿上頜竇底進行磨切，當阻力突然減小時，表示進入上頜竇內，立即停止修磨。囑咐患者用鼻吸氣，并剝離上頜竇黏膜，使上頜竇底提高。提升后用捏鼻鼓氣法評估竇膜是否穿孔，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應用Bio-Guide膠原膜修復，同時指導患者用鼻呼氣，加強上頜竇底部與膠原膜的黏合。然后在殘余牙槽骨高度超過6 mm時，確定種植體可以初期穩(wěn)定后植入種植體，最后縫合軟組織瓣。對于殘余牙槽骨高度低于5 mm者，需要在上頜竇提升術術后6個月進行二期種植術。

1.2.2 聯(lián)合組 應用CBCT引導上頜竇提升術聯(lián)合GBR技術，其中上頜竇提升術與提升組中完全一致。實施GBR前，除了需要暴露牙槽骨外，還需要清理術區(qū)及其外周的不成形骨和肉芽組織，在植入種植體后，將羥基磷灰石CHA與小牛骨Bio-oss的混合體植入種植體裸露區(qū)域。根據(jù)具體情況選擇是否使用鈦網(wǎng)支撐，并用雙層可吸收性生物膜貼合其表面，膜邊緣需要超過骨邊緣至少2 mm，對軟組織瓣實施減張復位，并關閉創(chuàng)口、嚴密縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）遠期咀嚼效果：通過咬合力測試器計算治療前及治療后6個月兩組患者的咬合力。此外還需評估咀嚼效率。具體方法為所有患者均咀嚼2 g杏仁，用后牙咀嚼20次，取出咀嚼物并放入適量蒸餾水中混合均勻，之后用200目篩子過濾，并對殘渣質量進行稱重，分別計算治療前及治療后6個月的質量百分比。（2）成骨量：使用CBCT測量其骨質密度及骨厚度（兩次測量所用參數(shù)均相同），評估兩組患者成骨量變化情況。（3）種植成功率：術后再次對患者進行檢查，觀察其種植成功率，成功標準包括種植體無松動，在X線檢查時殘余骨面與種植體無透射影，種植體植入后無不可逆的臨床癥狀，如感染、疼痛及感覺異常等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件完成采集處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后咀嚼效果比較

治療前兩組咬合力及咀嚼效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月，聯(lián)合組咬合力及咀嚼效率均高于提升組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后成骨情況比較

治療前兩組骨密度及骨厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月，聯(lián)合組骨密度及骨厚度均高于提升組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療后種植成功率比較

聯(lián)合組中種植成功19例，種植成功率為95%，提升組種植成功18例，種植成功率為90%，兩組種植成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.362，P=0.548）。

3 討論

當上頜后牙缺失時，由于上頜竇底部無牙體支撐及呼吸時的負壓作用，導致上頜竇底部逐漸下降，同時牙齒缺失后，常伴上頜竇氣腔化及牙槽嵴萎縮[10-12]。因此，牙槽嵴頂與上頜竇底的距離降低，傳統(tǒng)種植時常易穿透上頜竇底部黏膜從而進入竇腔，使修復并發(fā)癥較多且成功率較低。CBCT引導的上頜竇提升術可以利用三維技術較好地重建上頜竇，清楚顯示解剖結構，幫助術中避開重要的神經(jīng)和血管，準確評估骨量高度[13]。同時術中應用超聲骨刀微創(chuàng)技術，對上頜竇黏膜具有較好保護作用，不會灼傷周圍骨組織，同時手術噪音較小，緩解患者的焦慮及恐懼心理[14]。既往研究表明，牙槽骨骨量是決定種植是否成功的關鍵[15]。而GBR技術通過屏障膜阻礙缺損周圍軟組織內成纖維細胞增生，為骨細胞再生爭取時間及空間。

本次研究結果表明，治療后6個月，聯(lián)合組咬合力及咀嚼效率均高于提升組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后6個月，聯(lián)合組骨密度及骨厚度均高于提升組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組種植成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.362，P=0.548）。分析其原因可能為GBR技術可以為骨組織再生提供良好空間及環(huán)境，且CBCT引導上頜竇提升術聯(lián)合GBR技術與單獨使用上頜竇提升術的種植成功率并無差異表明二者均是有效的種植方式。

綜上所述，CBCT引導下的上頜竇提升術聯(lián)合GBR技術可以提升患者的遠期咀嚼效果，增加成骨量，且種植成功率較高，對未來臨床后牙種植修復提高了新的思路。

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（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：馬竹君）