撫觸聯(lián)合游泳在新生兒膽紅素腦病護理中的應(yīng)用

李茸茸，張 璐

（三二〇一醫(yī)院，陜西723000）

新生兒黃疸是新生兒常見癥狀之一，高膽紅素血癥是指血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平大于對應(yīng)日齡患兒第95百分位，當(dāng)TBIL＞342 μmol/L時為重度高膽紅素血癥[1]。研究證實，重度高膽紅素血癥患兒若得不到及時、有效治療將進展為膽紅素腦病[2]。新生兒膽紅素腦病是指新生兒血腦屏障尚未發(fā)育成熟，游離間接膽紅素經(jīng)血腦屏障進入腦組織，并沉積于腦細(xì)胞所致[3]。由于新生兒膽紅素腦病可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率和致死率較高，早期除采取及時、有效診療外，實施康復(fù)護理干預(yù)對減輕患兒膽紅素水平、改善預(yù)后效果具有重要意義[4]。游泳是新生兒常見的一種健康保健運動，能促進患兒骨骼、循環(huán)、呼吸和消化系統(tǒng)的生長和發(fā)育，有助于患兒健康成長[5]。撫觸是對嬰兒非特定處皮膚實施有次序的、有規(guī)則的輕柔按摩或愛撫，該方法是一種簡便、實用且有益的護理技術(shù)[6]。程通秀[7]探討新生兒游泳和撫觸在黃疸中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)游泳、撫觸能降低新生兒黃疸指數(shù)，提高其免疫系統(tǒng)功能，加速器官生長發(fā)育。本研究將不同體位撫觸聯(lián)合游泳用于新生兒膽紅素腦病，獲得較好療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2018年12月我院新生兒科收治的86例膽紅素腦病患兒，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=43）和研究組（n=43）。研究組：男22例，女21例；日齡2～13（5.72±2.25）d，胎齡38～41（39.11±0.40）周，出生體重2 600～3 800（3 100±131）g；對照組：男 25例，女 18例；日齡 2～11（5.50±2.45）d，胎齡 38～41（39.32±0.20）周，出生體重 2 650～3 900（3 080±151）g。兩組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有膽紅素腦病患兒符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，TBIL＞342 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、感染性腦損傷、新生兒缺血缺氧性腦病等疾病，有家族性耳聾病史、先天畸形病史、遺傳代謝性疾病、胃腸發(fā)育畸形、甲狀腺功能減退等疾病，隨訪過程中失訪或死亡。

1.2 護理干預(yù) 兩組患兒均接受基礎(chǔ)治療，包括換血、白蛋白靜脈輸注、藍光照射等退黃處理，根據(jù)患兒營養(yǎng)及感染情況予以營養(yǎng)支持、神經(jīng)營養(yǎng)藥物和抗感染藥物治療。對照組實施常規(guī)護理干預(yù)：常規(guī)沐浴，臍部消毒，嚴(yán)密觀察患兒心功能、呼吸功能、皮膚黃疸情況，關(guān)注患兒小便顏色、性狀和量，密切關(guān)注患兒是否出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、肌張力降低等膽紅素腦病早期癥狀，盡量做到早期預(yù)防和搶救。研究組在此基礎(chǔ)上采取游泳聯(lián)合不同體位撫觸護理。①游泳：新生兒游泳通常在出生8～10 h后進行，每天1次，每次10～15 min，游泳時間選在喂奶60 min后，室溫嚴(yán)格控制在28～30℃，水深60 cm以上，水溫37～38℃，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格的護理人員進行操作，全程播放輕音樂，選用軟體游泳池及游泳圈，使用乙醇消毒游泳圈，游泳池套一次性隔離薄膜，確保每個新生兒一池水，以防發(fā)生交叉感染；游泳前對新生兒臍部予以防水貼保護，游泳結(jié)束后，擦干水跡，臍部常規(guī)消毒，隨后于撫觸臺上抹潤膚油并進行撫觸。②撫觸：新生兒出生24 h后首次予以撫觸，可于游泳后進行，每次5～10 min，撫觸時保持室內(nèi)環(huán)境安靜，室溫28～30℃，播放輕音樂，操作者撫觸時應(yīng)清潔、潤滑和溫暖雙手；患兒首先取俯臥位，對臀部和背部進行撫觸，隨后取側(cè)臥位，對四肢進行撫觸，最后取仰臥位，對頭部、胸部和腹部進行撫觸。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察時間為干預(yù)前和干預(yù)后7 d。

1.3.1 黃疸治療指標(biāo) 記錄兩組患兒黃疸持續(xù)時間、黃疸消失時間、總光療時間和胎糞初次排出時間。

1.3.2 生長發(fā)育指標(biāo) 比較兩組患兒頭圍、身長、體重、上臂圍增長情況。

1.3.3 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和S100蛋白[9]干預(yù)前和干預(yù)后7 d抽取患兒靜脈血2 mL，以2 000 r/min速度離心，10 min后收集血清樣本，-20℃保存待檢，采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定NSE，采用ELISA法測定S100蛋白水平，檢測方法根據(jù)試劑盒提供的說明書進行。

1.3.4 膽紅素 使用ELISA法測定患兒血清TBIL、結(jié)合膽紅素（binding bilirubin，DBIL）及非結(jié)合膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）水平，經(jīng)日立7060型全自動生化分析儀檢測，檢測方法根據(jù)試劑盒提供的說明書進行。膽紅素致神經(jīng)功能障礙（bilirubin-induced neurological dysfunction，BIND）評價標(biāo)準(zhǔn)[10]根據(jù)患兒哭聲、肌張力和精神狀態(tài)評分。①哭聲：患兒哭聲高調(diào)計1分，突發(fā)或頻發(fā)尖叫計2分，患兒受刺激后無法安慰計3分；②肌張力：肌張力輕度降低計1分，肌張力增高或中度降低、輕度角弓反張、騎腳踏車樣姿勢計2分，嚴(yán)重角弓反張、肌張力增高或肌張力重度降低計3分；③精神狀態(tài)：少吃、嗜睡計1分，激惹、拒奶、昏睡計2分，抽搐、半昏迷、呼吸暫停計3分；總分1～6分為輕中度BIND，7～9分為重度BIND。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，分類資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒黃疸治療相關(guān)指標(biāo)比較（見表1）

表1 兩組患兒黃疸治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒黃疸治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別對照組研究組t值P例數(shù)43 43黃疸持續(xù)時間（d）3.99±1.13 2.62±0.72 6.705＜0.001黃疸消失時間（d）7.88±1.11 4.61±1.04 14.097＜0.001總光療時間（h）60.08±5.62 46.22±3.00 14.267＜0.001胎糞初次排出時間（h）17.96±5.91 12.49±3.60 5.183＜0.001

2.2 患兒生長發(fā)育情況比較（見表2）

表2 兩組患兒生長發(fā)育情況比較（）

表2 兩組患兒生長發(fā)育情況比較（）

組別對照組研究組t值P例數(shù)43 43頭圍增長（cm）0.88±0.25 1.22±0.50-3.988＜0.001身長增長（cm）1.36±0.28 2.11±0.32-11.566＜0.001體重增長（kg）0.19±0.04 0.41±0.10-13.395＜0.001上臂圍增長（cm）0.55±0.12 0.98±0.15-14.678＜0.001

2.3 兩組患兒干預(yù)前后膽紅素水平比較（見表3）

表3 兩組患兒干預(yù)前后膽紅素水平比較 μmol/L

表3 兩組患兒干預(yù)前后膽紅素水平比較 μmol/L

與對照組干預(yù)前比較，①P＞0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05。

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2.4 兩組患兒干預(yù)前后NSE、S100蛋白和BIND比 較（見表4）

表4 兩組患兒干預(yù)前后NSE、S100蛋白和BIND等指標(biāo)比較

表4 兩組患兒干預(yù)前后NSE、S100蛋白和BIND等指標(biāo)比較

與對照組干預(yù)前比較，①P＞0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05。

組別對照組例數(shù)43 43研究組時間干預(yù)前干預(yù)后t值P干預(yù)前干預(yù)后t值P 43 43 NSE（μg/L）90.44±14.77 82.26±10.80 2.932＜0.01 91.46±15.80①79.00±11.88②4.133＜0.001 S100蛋白（μg/L）1.36±0.20 0.91±0.28 8.576＜0.001 1.33±0.24①0.66±0.25②12.678＜0.001 BIND（分）4.22±1.05 2.70±1.03 6.777＜0.001 4.01±1.24①2.00±1.13②7.867＜0.001

3 討論

膽紅素腦病是新生兒常見病之一，患兒腦細(xì)胞缺血缺氧，能量生成受限，導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，患兒致殘率和致死率均較高[11]。即使患兒幸存，也會引起發(fā)育障礙和智力低下等后遺癥，不利于患兒預(yù)后[12]。0～3歲嬰幼兒大腦發(fā)育具有可逆性，膽紅素腦病新生兒積極康復(fù)護理至關(guān)重要。鐘小萍[13]研究發(fā)現(xiàn)，刺激疊加式親子康復(fù)護理能改善膽紅素腦病新生兒智力發(fā)育指數(shù)、運動發(fā)育指數(shù)和發(fā)育商數(shù)，提升其康復(fù)效果。有文獻報道，新生兒出生后進行撫觸能提高其舒適感和安全感，穩(wěn)定其情緒，滿足皮膚饑渴感，加速機體生長發(fā)育[14]。

新生兒游泳是分娩后的延伸性護理服務(wù)，是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的人員輔助新生兒進行健康保健活動。大量研究證實，游泳對新生兒有諸多好處：①游泳可提高新生兒呼吸功能，促進呼吸系統(tǒng)發(fā)育[15]；②游泳能提高新生兒大腦功能，使其對外界刺激的反應(yīng)加快，促進智力發(fā)育[16]；③游泳能加快心肌代謝，有助于承受更大的負(fù)荷[17]；④游泳能增強新生兒耐寒及免疫能力，減少疾病發(fā)生[18]；⑤游泳、撫觸能刺激新生兒腸蠕動，使其攝食提前，縮短新生兒胎便排盡時間[19]。房豐梅[20]研究發(fā)現(xiàn)，游泳、撫觸能促進新生兒新陳代謝，加速腸蠕動，增加食量及排便次數(shù)，減少膽紅素重新吸收，進而降低新生兒黃疸程度。撫觸是一種科學(xué)、有效的護理方法，可刺激新生兒感覺、運動和中樞神經(jīng)，隨著撫觸其興奮性發(fā)生變化，加速新生兒神經(jīng)及大腦皮質(zhì)的發(fā)育[21]。黎明慧等[22]研究報道，俯臥位能有效縮短光療時間，改善呼吸功能，促進患兒生長發(fā)育及康復(fù)。有文獻報道，新生兒黃疸持續(xù)時間、程度與胎便初排和退黃時間相關(guān)，而胎便初排及退黃時間的延長是新生兒黃疸的原因之一[23]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒黃疸持續(xù)時間、黃疸消失時間、總光療時間和胎糞初次排出時間均較對照組明顯縮短（P＜0.001），干預(yù)后研究組患兒TBIL、DBIL和IBIL改善程度明顯高于對照組（P＜0.05），提示游泳聯(lián)合撫觸能降低膽紅素水平，促進黃疸消退，與孫亞平等[24]研究結(jié)果相似。究其原因為新生兒胎糞排除時間延長，膽紅素水平提高，游泳與撫觸能有效刺激患兒胃腸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起一系列生理反應(yīng)，促進胎糞排出，縮短胎糞轉(zhuǎn)黃時間，降低黃疸及膽紅素腦病發(fā)生率。

新生兒神經(jīng)髓鞘和大腦皮質(zhì)尚未發(fā)育完善，膽紅素腦病會導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，并影響患兒身體發(fā)育[25]。有文獻報道，新生兒游泳能增加新生兒胃腸道激素分泌，提高其食欲，加快生長發(fā)育速度[26]。王芬等[27]研究發(fā)現(xiàn)，被動操結(jié)合改良式撫觸能提高早產(chǎn)兒奶量、體重和睡眠時間，促進其生長發(fā)育。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患兒頭圍、身長、體重及上臂圍增長等均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.001），提示游泳聯(lián)合撫觸能促進患兒生長發(fā)育，與龔婞等[28-29]研究報道相似。究其原因為游泳與撫觸均能提高膽紅素腦病新生兒機體能量消耗，使患兒攝入更多能量，滿足機體生長需求，從而促進其生長發(fā)育。

目前，臨床診斷新生兒膽紅素腦病主要根據(jù)臨床癥狀、BIND評分，從患兒哭聲、肌張力和意識狀態(tài)等方面進行評估，評分越高神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[30]。國內(nèi)多項研究證實，NSE和S100蛋白可作為早期判斷新生兒腦損傷的生化標(biāo)志物[31-32]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒護理后NSE、S100蛋白和BIND等指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），提示游泳結(jié)合撫觸能減輕膽紅素腦病新生兒腦損傷，與張鳳玲等[33]研究結(jié)果相似。

綜上所述，撫觸聯(lián)合游泳不僅能有效降低膽紅素腦病患兒膽紅素水平，同時還能遏制膽紅素腦病不良進程，該護理方式簡單、方便、經(jīng)濟、安全。