健康教練技術對社區原發性高血壓病人自我管理行為的影響

晉雅麗，王金玄，金瑞華*，淮盼盼，張豆豆，徐麗華，張 然

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.The University of Sheffield）

高血壓是我國常見的慢性病之一，是心腦血管疾病的危險因素，可以加重心臟病、腦卒中、腎衰竭、腦死亡和殘疾等疾病的負擔。調查顯示，2012年—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病率為23.2%，患病人數約為2.445億，與既往調查比較呈現增高趨勢[1-2]。據報道，我國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.5%，46.1%和16.9%，處于較低水平，80%的病人血壓未得到有效控制[3-4]。高血壓的進行性發展與病人不良的健康行為方式密切相關，通過有效的自我管理（如平衡膳食、減少鈉鹽攝入量、規律運動、按時按量服用藥物、定期隨訪等）可在一定程度上控制疾病的進程[5]。然而有研究顯示，我國高血壓病人服藥率為24.8%～44.8%,血壓控制在正常范圍者僅占5.8%[6-7]。高血壓病人的自我管理水平較低[8]，依從性較差，難以維持健康的行為習慣。高血壓病人的管理多集中于社區，通過宣傳欄、健康講座等形式開展，但

此種形式管理信息單向傳遞，社區醫務人員難以了解高血壓病人對疾病知識的掌握和執行情況，因而往往達不到預期效果。健康教練技術作為實現健康促進的方式之一，是以病人為中心，由專業人員指導病人制定健康目標，鼓勵病人自我學習和主動發現，以幫助病人發展內在動機并獲得可持續變化的技能，從而改善健康狀況[9]。國外將其用于多種慢性疾病的管理，取得了良好效果，在慢性病病人自我管理能力提升方面顯示出充分的優越性[10]。我國應用健康教練技術尚處于初級探索階段。基于此，本研究將健康教練技術應用于社區原發性高血壓病人的管理中并取得了一定效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為類實驗研究，所選取的關鍵指標為血壓值，根據兩樣本均數比較所需樣本含量公式及相關文獻報道[11]，取Ⅰ類錯誤概率雙側α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.1，根據公式，將u0.05/2=1.96、u0.1=1.282、σ=18.53及δ=11.3代入公式，得到每組樣本含量n1=n2=58，考慮10%的失訪率，最終計算對照組和觀察組各需納入研究對象64例。本研究共納入130例研究對象，觀察組65例，對照組65例。采用便利抽樣法，于2019年1月—2019年6月抽取山西省太原市迎澤區兩個社區，通過抽簽法抽取其中一個社區為觀察組，另一個社區為對照組，按照隨機數字表法在兩個社區內各抽取符合納入及排除標準的原發性高血壓病人65例作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，符合世界衛生組織制定的高血壓診斷標準，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和 (或)舒 張 壓 ≥90 mmHg的原發性高血壓病人；高血壓病史≥6個月，均應用藥物治療；會使用移動終端設備；自愿參加本研究。排除標準：合并嚴重的并發癥(心力衰竭Ⅲ級及以上、嚴重腎衰竭、惡性腫瘤等)；妊娠；既往或目前有精神疾病和精神障礙,有智力、認知功能嚴重障礙。入組病人均簽署知情同意書。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 對照組采取常規的社區原發性高血壓病人管理方法，向研究對象發放根據《中國高血壓病人教育指南》制定的高血壓知識手冊；設立健康宣傳欄，主題為“控制高血壓，享受健康生活”，每月更新宣傳欄內容；每3個月電話隨訪或家庭訪視1次，隨訪內容包括病人血壓控制情況、疾病知識宣講、飲食指導及用藥指導。

1.2.2 觀察組干預方法 在對照組的基礎上實施健康教練技術，具體方法如下。

1.2.2.1 成立健康教練技術干預團隊 健康教練技術干預團隊由社區全科醫生1名、護士3名、預防保健師1名、營養師1名、精神心理科醫生1名、研究者及3名研究生組成。團隊成員各司其職，分工合作。全科醫生負責病人疾病診斷和治療方案制定；護士及研究生負責病人的健康評定，并與病人共同制定健康目標和策略，研究者同時負責團隊工作的協調；其他成員分別負責各自領域的咨詢及教育任務。

1.2.2.2 培訓團隊成員 由研究者對團隊成員進行培訓，培訓內容包括：健康教練技術的概念、具體實施流程、內容、應用技巧；高血壓病人的藥物治療、運動鍛煉、飲食、情緒管理；團隊分工與合作等內容，共培訓6次，每次2 h，通過培訓確保團隊的專業性。

1.2.2.3 基于健康教練技術進行干預 健康教練技術通過線上、線下兩種形式（見表2）結合健康教練技術的八要素[12]進行干預，共持續6個月，具體干預內容如下。①接觸（contact，C）：病人入組后，社區健康教練人員需對高血壓病人的生理、心理、社會狀況進行全面評估，建立健康管理檔案，根據評估結果與病人共同制定健康管理目標和計劃，此后每月與病人進行1次面對面會談，每周進行1次電話輔導，監督病人健康管理計劃的實施情況并根據實施過程中出現的狀況及時對健康管理目標和計劃做出調整；研究者與其他3名研究生每月進行家庭訪視1次，協助病人執行健康管理計劃，解答病人及家屬的疑問。②觀察（observe，O）：社區健康教練人員通過面對面接觸、電話隨訪及家庭訪視對病人在血壓監測、飲食調整、運動鍛煉、藥物服用等方面的變化情況進行觀察，并將其資料錄入健康管理檔案，分析病人目前健康狀況，幫助病人更好地執行健康管理計劃。③強化（affirm，A）：在充分了解病人病情后，以病人為主體，與病人共同制定健康管理目標及計劃，保持協同合作關系，鼓勵病人自我識別病情變化并自我監督計劃完成情況，使病人強化其自我管理第一負責人的角色，以促進健康計劃的落實。④澄清（clarify，C）：健康教練人員在與病人接觸過程中及時識別病人的健康問題，解答病人自我管理過程中的疑問，并對病人的一些錯誤認知進行澄清，以便病人能夠更有效地進行自我管理。如部分病人對于規律服藥執行能力較差，原因是擔心藥物的不良反應，據此向病人解釋藥物不良反應發生的概率較小，而不規律服用藥物反而會導致血壓波動，影響對疾病的有效控制，只要服用藥物過程中密切觀察，有不適及時向健康教練反映即可。⑤幫助（help，H）：健康教練人員在干預實施過程中及時識別病人需求，如病人對有效降低高血壓的食物不清楚時，由團隊內營養師告知病人，并為病人提供飲食治療的一些食譜。此外，幫助病人調動其社會支持資源，共同參與病人的疾病管理。⑥鼓勵（inspire，I）：建立社區高血壓病人微信群，微信群內分享沙龍活動，邀請自我管理情況較好者進行經驗分享，通過現身說法提高大家的信心和積極性，并將團隊編寫的高血壓相關宣傳資料分享給大家，交流參與體會與感悟。⑦教育（nurture，N）：根據《中國高血壓病人教育指南》[13]制定宣教主題和內容，在微信小講堂中，由團隊成員通過PPT或錄制小視頻的方式進行講解，并將相關資料發至微信群中供病人閱讀學習。⑧引導（guide，G）：疾病的長期性對病人的生理和心理都會帶來一定影響，在此過程中健康教練人員采用特定的技巧（如動機性訪談等）鼓勵病人表達對疾病的感受，在病人完成某項計劃時對其進行表揚、贊美，建立積極體驗，適當輔以心理指導，使病人重視健康管理的重要性。

表2 健康教練技術干預形式

1.3 效果評價

1.3.1 血壓 干預前及干預結束（6個月）后兩組病人分別于社區服務站進行血壓測量，測量時使用同一廠家、型號的血壓計，建立檔案進行記錄。

1.3.2 高血壓病人自我管理行為測評量表（HPSMBRS） 該量表由趙秋利等[14]于2012年編制，共6個維度、33個條目，分別為用藥管理（4個條目）、病情監測（4個條目）、飲食管理（10個條目）、運動管理（3個條目）、工作與休息管理（5個條目）、情緒管理（7個條目），各維度的 Cronbach′s α系數為 0.757～0.911，總量表Cronbach′s α系數為0.914，具有良好的內部一致性，且其穩定性、可靠性也較高。量表采用Likert 5級計分，以病人平時的行為出現頻率劃分為“從不、很少、有時、經常、總是”5個等級，依次賦值 1分、2分、3分、4分、5分，反向條目反向計分。得分越高表明病人自我管理水平越高。

1.4 資料收集方法 病人入組后，由團隊成員采用自行設計的一般資料調查表進行調查，收集病人的基礎資料，人口學資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、工作情況、經濟狀況；疾病資料包括患病年限、是否規律服藥。同時測量血壓，填寫量表。

1.5 統計學方法 應用Excel 2003軟件建立數據庫，采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的錄入及分析，定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。分類資料采用頻數、構成比描述，兩個或多個構成比或率的比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓比較 干預6個月后，觀察組收縮壓及舒張壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 3。

表3 兩組干預前后血壓比較（x±s） 單位：mmHg

2.2 兩組自我管理行為得分比較 干預6個月后，觀察組病人的自我管理行為總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組干預前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

表4 兩組干預前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

組別觀察組對照組t值P組別觀察組對照組t值P例數65 65飲食管理干預前31.95±4.49 31.74±4.39 0.277＞0.05運動管理干預前干預后36.03±1.86 32.42±2.35 9.735＜0.01用藥管理干預前13.49±2.15 13.46±1.91 0.086＞0.05情緒管理干預前22.85±3.67 22.82±3.45 0.049＞0.05干預后28.02±1.89 23.46±1.81 14.016＜0.01工作與休息管理干預前16.54±1.84 16.43±2.49 0.281＞0.05干預后19.97±1.79 16.58±2.38 9.162＜0.01總分干預前干預后17.52±1.43 13.92±1.80 12.625＜0.01病情監測干預前干預后1 1.82±2.52 1 1.62±2.57 0.448＞0.05干預后15.02±1.89 11.57±1.94 10.243＜0.01 7.97±1.78 7.63±1.87 1.059＞0.05干預后11.00±1.81 8.55±1.85 7.608＜0.01 104.62±8.01 103.69±8.13 0.652＞0.05 127.55±9.48 106.49±9.80 12.456＜0.01

3 討論

3.1 健康教練技術有助于控制血壓 本研究顯示，干預后兩組高血壓病人收縮壓及舒張壓比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，觀察組血壓值低于對照組，說明健康教練技術有助于控制病人的血壓，研究結果與國內外研究[15-17]一致。國內外多項高血壓指南[18-19]指出，高血壓病人血壓的控制依靠非藥物治療及藥物治療兩個方面，常規社區對高血壓病人的管理主要依靠健康教育，重視健康相關知識的傳遞而忽視病人對相關知識接納程度的回饋，高血壓病人雖獲得了防治高血壓的相關知識，卻難以改變維持已久的不良健康行為，難以達到對血壓的有效控制。健康教練技術是以病人為中心，病人自己制定目標并在健康教練的指導和監督下實現目標，在此過程中，病人對自身行為負責，調動病人對疾病進行自我管理的主動性；線上微信群分享沙龍的形式能夠促進病人間的相互交流和分享，增強病人改變不良行為的積極性，從而在藥物、飲食、運動等多方面做出改變，血壓普遍得到控制。

3.2 健康教練技術能夠有效改善病人的自我管理行為 自我管理又稱為自我控制，是指利用個人內在力量改變行為的策略，常規用于減少不良行為與增加正確行為的出現。慢性病病人對疾病進行有效的自我管理有助于延緩疾病的進展，防止并發癥的發生。本研究結果顯示，6個月干預結束后觀察組高血壓病人自我管理行為各維度得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），表明健康教練技術相較常規的社區慢性病管理模式對于提高高血壓病人自我管理行為更為有效，與江虹等[16-17,20]研究結果一致。健康教育作為社區慢性病管理的主要方法之一，其信息傳遞多為單向，難以掌握病人對信息的接受程度，且病人對疾病的認知程度較低，不利于自我管理行為的轉變。本研究基于健康教練技術的八要素，對病人進行線上及線下干預。社區團隊以病人為中心，與病人共同制定自我管理目標，通過微信小講堂的形式向病人傳遞高血壓相關知識，提升病人對于高血壓的認知。同時，病人存在的疑問主要通過線下指導及隨訪解決，線下不僅為病人提供高血壓用藥方面的指導，亦可對病人飲食、運動、心理等方面給予支持，并獲得病人關于疾病的感知反饋，進行針對性指導；線上分享沙龍將病人作為疾病管理的主體，通過病友之間的交流挖掘自身不足，獲得經驗，提高病人自我管理的積極性。因此，基于健康教練技術病人能夠在飲食、用藥、情緒、工作與休息、運動、監測多方面有效進行自我管理，糾正不良健康行為，進而控制病情。

3.3 本研究的局限性及建議 本研究納入病人皆為社區高血壓病人，且年齡集中于中年高血壓病人，無法代表所有高血壓病人。同時，由于人員限制，本研究僅干預了6個月，未進行后期追蹤隨訪，難以說明健康教練技術對高血壓病人自我管理行為的遠期效果。健康教練技術的開展需要多學科醫務人員的協調配合，或由掌握多學科知識的專業人員來進行，因而對健康教練技術的大范圍應用也提出挑戰。建議在今后的研究中，增加研究的樣本量，擴展高血壓人群，延長干預時間，并進行干預后的追蹤，以進一步驗證健康教練技術在高血壓人群中自我管理的效果。

4 小結

增強社區原發性高血壓病人自我管理行為，對高血壓的防控具有重要意義。健康教練技術的應用，有效控制了社區原發性高血壓病人的血壓，改善了其自我管理行為，為高血壓的管理提供了一定借鑒。今后還需開展大樣本、多中心、高質量的相關研究，同時關注健康教練相關人才培養，以期為慢性病的管理提供參考。