膳食纖維在維持性血液透析病人便秘護(hù)理中的應(yīng)用

宛梅清，陶 麗，梁桂蘭，王恒進(jìn)，尚 琳，陸 萌，張建蓉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008）

據(jù)報(bào)道，我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人數(shù)約1.2億人，其中3期以上CKD病人約2 000萬(wàn)人，截至2014年底我國(guó)維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人約 43萬(wàn)[1]，隨著醫(yī)療保障制度的健全及普及，老齡化社會(huì)的到來(lái)，大量潛在病人將發(fā)展為終末期腎臟病，未來(lái)透析病人數(shù)量將持續(xù)快速增長(zhǎng)。MHD病人并發(fā)癥多，個(gè)體差異大，便秘是MHD常見(jiàn)且多發(fā)的臨床癥狀。對(duì)病人進(jìn)行精準(zhǔn)、有效的護(hù)理，可改善其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期，降低再入院率。對(duì)MHD病人便秘的干預(yù)成為血液凈化工作者關(guān)心和研究的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日—2018年12月31日在南京鼓樓醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律MHD治療的CKD5期伴便秘病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD＞2個(gè)月的CKD 5期病人（每周總治療時(shí)間＞10 h）；②病情穩(wěn)定，尿素清除指數(shù)（Kt/V）＞1.20 mL/(s·1.73 m2)；③意識(shí)清楚，無(wú)交流障礙；④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并難以控制的感染及重要臟器功能異常；②存在難以控制的代謝性疾病；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，血清清蛋白(Alb)＜25 g/L；④有菊粉過(guò)敏、不能耐受或有禁忌證；⑤研究者認(rèn)為不宜參加本研究者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CKD診斷參照2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)/腎臟疾病病人生存質(zhì)量（NKF-K/DOQI）工作組《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》[2]；便秘診斷參照2006年羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將納入病人隨機(jī)分為兩組，每組30例。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組僅予常規(guī)膳食指導(dǎo)，觀察組在膳食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充膳食纖維(dietary fiber,DF)，每日補(bǔ)充15～30 g。干預(yù)8周。本研究使用的膳食纖維粉（批號(hào)：11061704102，豐寧平安高科實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)）100 g中含菊粉91 g。

1.3 觀察指標(biāo) 排便頻率、排便時(shí)長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[干預(yù)前后血紅蛋白(Hb)、Alb、血鈣（Ca）、血磷（P）、握力等]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后排便頻率及排便時(shí)間變化（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后排便頻率及排便時(shí)間變化比較（

表2 兩組干預(yù)前后排便頻率及排便時(shí)間變化比較（

例數(shù)30 30排便頻率（次/周） 每周排便時(shí)長(zhǎng)(min)組別觀察組對(duì)照組t值P干預(yù)前2.30±0.47 2.43±0.50-1.06＞0.05干預(yù)后6.07±1.05 4.43±0.82 6.73＜0.05差值3.77±1.14 2.01±0.83 6.88＜0.05干預(yù)前19.33±3.27 17.97±3.84 1.48＞0.05干預(yù)后6.17±2.25 12.60±2.71-10.01＜0.05差值-13.17±3.11-5.37±3.67-8.88＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及握力變化（見(jiàn)表3）

表3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及握力變化比較

表3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及握力變化比較

P項(xiàng)目Hb（g/L）Alb（g/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）握力（kg）類別干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值觀察組（n=30）105.50±13.21 109.07±11.99 3.57±7.96 35.20±3.40 38.50±1.78 3.30±3.22 2.23±0.26 2.10±0.17-0.13±0.24 2.05±0.76 0.98±0.28-1.06±0.68 27.97±3.74 31.67±3.20 3.70±3.23對(duì)照組（n=30）104.20±14.52 107.90±9.50 3.70±9.16 36.33±2.94 37.87±3.27 1.54±1.93 2.19±0.23 2.13±0.12-0.06±0.25 1.91±0.66 1.21±0.40-0.70±0.61 28.57±4.49 32.00±3.30 3.43±3.48 t值0.36 0.42-0.06-1.38 0.93 2.57 0.52-0.83-1.01 0.76-2.58-2.22-0.56-0.40 0.31＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

MHD可有效緩解終末期腎病病人的臨床癥狀，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，延長(zhǎng)生存周期。MHD病人規(guī)律透析過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種消化道癥狀，便秘是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，不但會(huì)加重尿毒癥，引起頭暈、焦慮、失眠等，還會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良及心腦血管疾病事件等風(fēng)險(xiǎn)[4]。便秘病人表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周排便少于3次）、糞便干硬和（或）排便困難（包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便）[3,5]。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）便秘臨床診治指南[6]明確指出，增加膳食纖維攝入是治療便秘的一線方法。通過(guò)增加富含纖維素的食物攝入或補(bǔ)充膳食纖維，可以替代瀉藥和灌腸[7-8]。中國(guó)慢性便秘診治指南[9]指出，便秘病人推薦每日攝入膳食纖維粉25～35 g，改善便秘癥狀。膳食纖維是指10個(gè)及10個(gè)以上聚合度的糖類聚合物，且該物質(zhì)不能被人體小腸內(nèi)的酶水解，對(duì)人體健康有益[10]。根據(jù)其溶解性可分為可溶性膳食纖維(soluble dietary fiber,SDF)和不溶性膳食纖維(insoluble dietary fiber,IDF)兩大類。本研究所用的膳食纖維粉的主要成分是菊粉，屬于SDF。SDF主要通過(guò)在結(jié)腸中發(fā)酵產(chǎn)生丁酸、乙酸等短鏈脂肪酸來(lái)改善腸動(dòng)力，安全性較高[11-12]。既往研究表明，雜糧、蔬菜、水果等富含纖維素食品的攝入過(guò)少、水分?jǐn)z入不足可能導(dǎo)致便秘[13]。MHD病人要求限制攝入雜糧、蔬菜、水果、液體量[14]，避免出現(xiàn)容量超負(fù)荷、高鉀血癥等癥狀，且透析病人使用的一些藥物也有便秘的副作用[15]。Meksawan[16]發(fā)現(xiàn),對(duì)連續(xù)腹膜透析病人予SDF干預(yù)后，便秘癥狀得到顯著改善。Shimada等[17]發(fā)現(xiàn),對(duì)MHD便秘病人予SDF干預(yù)后，其排便頻率明顯改善。SDF能改善病人便秘癥狀[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在膳食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充膳食纖維粉，病人每周排便次數(shù)增加，每次排便時(shí)間縮短，且伴隨癥狀明顯改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，慢性特發(fā)性老年便秘病人補(bǔ)充膳食纖維后，不僅便秘癥狀顯著好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量也明顯提高[19]。由于血液透析本身就是一種消耗能量的治療手段，加上便秘導(dǎo)致腹痛、惡心、食欲下降等癥狀，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。通過(guò)改善血液透析病人便秘癥狀，進(jìn)而改善病人食欲，增加能量及蛋白質(zhì)的攝入，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人Alb水平改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與整合醫(yī)學(xué)理念不斷被醫(yī)護(hù)人員接受并運(yùn)用于臨床，以病人為中心，臨床護(hù)理工作不斷細(xì)化，多學(xué)科護(hù)理體系不斷完善。在MHD病人臨床護(hù)理工作中，應(yīng)積極探索多學(xué)科護(hù)理干預(yù)模式，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期。