移動醫療結合情景模擬體驗對慢性腎臟病2期患者遠期療效的影響

顧小紅，王黎梅，盛 晗，呂 慧

嘉興市第一醫院(嘉興學院附屬醫院)，浙江嘉興 314000

移動醫療是信息技術與生物醫學技術相結合的一種全新醫療健康模式，具有覆蓋面廣、信息量大、流通迅速等特點[1]。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一種嚴重損害患者健康和生活質量的慢性疾病，在我國的患病率約為10.8%，不僅影響患者的生理、心理功能，也造成巨大的經濟壓力[2]。移動醫療技術服務使CKD患者不出家門便可獲得先進的居家醫療服務。但這需要患者有一定的自主學習和自我管理能力，而CKD患者大部分缺乏醫學教育背景，在進行網上學習、線上互動時困難重重，影響了移動醫療的推廣和應用，導致遠期療效不理想。情景模擬體驗是一種健康教育模式，通過情景模擬的方式，使患者直觀感受疾病造成的危害，從而提升健康教育的生動性和有效性。因此，本研究將移動醫療結合情景模擬體驗應用于CKD 2期患者，取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過臨床研究倫理委員會審查。納入2017年3月1日至2018年3月30日嘉興市第一醫院腎內科門診就診的患者為研究對象。納入標準：診斷為CKD 2期[3]的患者；年齡18～80歲；具有基本閱讀能力、文字書寫能力、語言溝通能力及理解能力者；配備智能手機并能正確使用者；自愿參加本研究者。排除標準：患精神疾病、阿爾茨海默病、惡性腫瘤及其他嚴重器質性疾病者；已進行腎移植者；無法定期參加隨訪者。符合納入標準的患者300例，采用隨機數字表分為對照組和觀察組各150例。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規隨訪治療和移動醫療干預。建立健康檔案：由CKD專職護士為患者建立電子隨訪檔案，所需監測指標和間隔時間由醫生依據患者病情進行調整，患者個體數據均以折線圖形式呈現。知識教育：CKD專職護士給患者發放CKD指導手冊1本，指導患者加入該院腎內科微信公眾平臺，每周1次給患者推送CKD相關知識，并定期預約門診復診。線上問診：患者通過微信公眾平臺、患者微信群在線咨詢任一醫生或其他人員。電話隨訪：專職護士每月1次電話隨訪，24 h開通移動電話，實時滿足患者的電話咨詢。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上增加情景模擬體驗干預。由通過工作坊集中培訓、考核的CKD專職護士，采用一對一的授課方式，在宣教室指導患者進行規范的體驗活動，包括胸部壓迫感體驗、偏癱癥狀體驗、皮膚瘙癢癥狀體驗、下肢乏力癥狀體驗、腎實質改變體驗、痛風癥狀體驗。胸部壓迫感體驗：協助患者平臥于診查床，穿上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病癥狀體驗背心，根據患者體型收緊束帶和背部松緊帶，同時在背心外側的2個口袋內各放置1個重2 kg的沙袋，模擬CKD引起的心血管病變發作時胸部的壓迫感及心力衰竭時不能平臥感。偏癱癥狀體驗：患者坐在輪椅上，由專職護士將患者身體一側的上、下肢用寬彈性繃帶綁在輪椅上，指導患者用另一側的肢體使用輪椅移動，移動5 m后，讓患者完成開瓶、喝礦泉水、洗臉等動作，模擬CKD引起腦血管病變導致軀體活動障礙，以及給日常生活帶來的不便。皮膚瘙癢癥狀體驗：將天然無毒的自制癢癢粉(新鮮芋頭榨汁沉淀風干后所得)涂抹于患者雙前臂，模擬CKD繼發甲狀旁腺亢進等原因引起的皮膚瘙癢癥狀，5 min后用稀釋的米醋水清洗。下肢乏力癥狀體驗：根據患者個體差異，選擇2～4 kg沙袋2個，捆綁于患者兩側腳踝上，指導患者直線行走12 m，模擬體驗貧血、血鉀異常引起的乏力感。腎實質改變體驗：指導患者觸摸、感受正常的腎臟模型和衰竭后的腎臟模型，并結合模型和自身感受，講解正常腎臟和衰竭后腎臟的區別。痛風癥狀體驗：收集痛風石實物放置于玻璃瓶內，制作痛風致關節畸形、皮膚破潰圖譜，指導患者觀看并講解痛風癥狀。專職護士針對性引導患者正確看待疾病對生活的影響，既要讓患者認識到疾病對機體的危害，以及各種并發癥的風險，又要避免使患者過分擔憂和恐懼。鼓勵患者隨時提出疑問，結合理論和實踐給予解答，并讓患者分享體驗后的感受。干預時間為患者入組后的第1周，課時60～120 min，體驗過程中加強安全防護，避免跌倒等不良事件發生。

1.3 觀察指標

在參考相關文獻的基礎上，定義3個月為近期療效，12個月為遠期療效[4-6]。本研究分別在入組時、干預3個月、干預12個月時評估兩組患者的自我管理行為和腎功能指標。采用官計等[7]編制的慢性腎臟病患者自我管理行為量表，包括5個一級指標，12個二級指標、55個三級指標，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“實施較差”至“實施好”，總分55～275分，得分越高，表明患者的自我管理能力越強。該量表具有良好的信效度，內部一致性系數為0.912[8]。腎功能指標包括腎小球濾過率和血肌酐。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用重復測量方差分析；計數資料采用頻數、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組自我管理行為得分比較

干預3個月、干預12個月時觀察組自我管理行為得分均明顯高于對照組，且隨著干預時間的延長，觀察組自我管理行為得分增長幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我管理行為得分比較

2.2 兩組腎功能指標比較

2.2.1兩組腎小球濾過率比較

干預3個月、干預12個月時觀察組腎小球濾過率均明顯高于對照組，且隨著干預時間的延長，觀察組腎小球濾過率逐漸提高，而對照組逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎小球濾過率比較

2.2.2兩組血肌酐比較

干預3個月、干預12個月時觀察組血肌酐均明顯低于對照組，且隨著干預時間的延長，觀察組血肌酐逐漸降低，而對照組逐漸增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血肌酐比較

3 討論

3.1 移動醫療的優勢與推廣瓶頸

隨著互聯網技術和延伸護理服務的拓展，移動醫療正發揮著重要的作用。通過移動醫療建立健康檔案、咨詢護理問題、查詢檢驗結果、了解醫療信息，可提高患者對自身疾病的了解程度和自我管理能力。但是，這要求患者有一定的使用計算機和網絡的能力，以及掌握一定的醫學術語和常見病的科普知識，對于文化程度較低的老年人仍是一大阻力，這是我國目前推廣移動醫療的瓶頸。

3.2 移動醫療結合情景模擬體驗對CKD患者的作用

3.2.1有助于提高患者的自我管理能力

針對移動醫療的推廣瓶頸，情景模擬體驗是幫助患者適應移動醫療的一項舉措。CKD 2期患者癥狀隱匿，對疾病的防控意識薄弱及自我管理能力低下，對臨床表現的文字描述一知半解。而情景模擬體驗直觀、具體、生動，且有專職護士現場講解，使患者親身感受疾病帶來的危害，并發癥引起的不良后果，以及給家庭、社會帶來巨大的負擔，從而激發患者產生自我管理的內在動力。本研究顯示，干預3個月、干預12個月時觀察組自我管理行為得分均明顯高于對照組，且隨著干預時間的延長，觀察組自我管理行為得分增長幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2.2有助于控制疾病進展

CKD進程的有效控制主要依賴于患者的飲食、運動、用藥、疾病監測等健康行為，只有提高這些自我管理行為才能有效改善腎功能指標[9-10]。觀察組通過情景模擬體驗，直觀感受疾病進展及并發癥發生的嚴重性，產生控制疾病進展的強烈愿望和動機。借助移動醫療平臺，患者能主動汲取健康知識，樹立正確的健康理念，了解CKD及各項并發癥的危險因素與發病機制，掌握控制病情的基本方法，并以知識為引導，改變飲食、運動、用藥、疾病監測等行為，從而延緩腎臟病的進展。本研究顯示，干預3個月、干預12個月時觀察組腎小球濾過率均明顯高于對照組，且隨著干預時間的延長，觀察組腎小球濾過率逐漸提高，而對照組反而逐漸下降，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，干預3個月、干預12個月時觀察組血肌酐均明顯低于對照組，且隨著干預時間的延長，觀察組血肌酐逐漸降低，而對照組反而逐漸增加，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2.3有助于維持遠期療效

CKD治療是一個漫長的過程，移動醫療的真正目的應該是維持腎臟病患者的遠期療效。情景模擬體驗不僅從視覺、聽覺、觸覺多角度增強患者對CKD及其并發癥的感性和理性認識，同時帶給患者極大的心靈震撼，從而激發患者持續獲取健康教育知識并進行有效自我管理的主觀能動性。本研究結果顯示，對照組單一的移動醫療干預雖然能在短時間內提高患者的自我管理能力和腎小球濾過率，但卻未能有效持續。而觀察組通過移動醫療結合情景模擬體驗干預，獲得較好的遠期療效，腎功能兩項指標不僅優于對照組，而且優于干預前。

3.3 本研究的局限性與展望

由于CKD是一個終生性疾病，疾病的發生和發展具有一定的規律性和必然性。本研究只納入CKD 2期的患者進行研究，因為CKD 2期患者癥狀不明顯，有一定的可逆性，是應用移動醫療的最大獲益群體，通過改良生活方式和積極治療可延緩疾病進展。本研究未納入2期以上的CKD患者，但在未來的實際應用中仍可提供一定借鑒。