精神科護士在不良事件中成為第二受害者心理體驗的質性研究

王 萍，俞紅英，丁雯雯

杭州市第七人民醫院，浙江杭州 310013

精神科作為一個特殊的科室，所有患者存在不同程度的思維、感覺、自知力、行為異常等障礙，隨時可能出現非正常的行為，更易發生不良事件，如外跑、自殺、自傷、沖動、跌倒、窒息、壓瘡等。目前對不良事件的定義還未統一，但都與患者安全相關。患者是不良事件的最直接受害者，但是，也給醫護人員的情緒和工作帶來負面影響[1]。醫護人員在經歷不良事件后會受到患者及家屬的追責、醫院的懲罰、同事的懷疑和輿論的批判，甚至是法律的制裁，使其產生害怕、焦慮、內疚甚至抑郁的創傷后心理應激，并懷疑自己的職業能力，使其更容易成為第二受害者[2]。美國學者Scott等[3]對第二受害者的定義為：提供醫療服務的人員在非預期的醫療差錯或患者相關損傷中經歷心身創傷，成為受害者之一。研究顯示，三分之二的醫務工作者職業生涯中有第二受害者的經歷，并對其心身健康產生負面影響[4]。本研究旨在了解精神科護士在患者不良事件中成為第二受害者的心理體驗，為醫院管理者開展相關干預措施提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用目的抽樣法，選取杭州某三級甲等醫院精神科不良事件中成為第二受害者的精神科護士。納入標準：正式在崗護士；在最近一年內發生的醫院不良事件中受害；知情并同意參加本研究，語言溝通良好。排除標準：非不良事件當事人。樣本量以受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題呈現(資料飽和)為準。共訪談15名在不良事件中成為第二受害者的精神科護士，以N1～N15編號，訪談對象人口學資料及經歷的不良事件見表1。

1.2 方法

1.2.1資料收集

采用質性研究中的現象學研究方法對研究對象進行半結構式訪談，根據研究目的，結合相關文獻，制定半結構式訪談提綱。提綱：“您了解不良事件嗎？”“在不良事件中，您作為當事人，您的感受(身體和心理)是怎樣的？”“不良事件的發生對您今后的工作存在哪些影響？”“不良事件發生后您的工作狀態有何改變？”“不良事件發生后您對今后的工作有何感想？”“不良事件發生后，您會厭煩現在的工作嗎？為什么？”“不良事件發生后您最想得到什么樣的支持？”“您在尋求支持時一般會到哪里或者跟誰？”“不良事件發生后您對組織有什么要求？”訪談時間控制在40～90 min，并根據實際訪談情況適當調整訪談方式，仔細觀察受訪者的情感和表情變化，并做好錄音和筆錄。

表1 訪談對象人口學資料及經歷的不良事件(n=15)

1.2.2資料分析

訪談結束后于24 h內將訪談資料整理成完整的文字資料，本研究采用Colaizzi七步分析法，對文字資料進行仔細分析閱讀，對反復出現的觀點進行編碼，并將編碼后的觀點匯集，甄別出相似的觀點，析取有重要意義的陳述，如有疑問，及時與訪談對象進行求證查實，最后提煉出主題。

2 結果

對訪談資料進行分析后，歸納提煉出經歷心身創傷、渴求情感支持及專業知識指導、創傷后成長3個主題。

2.1 主題1：經歷心身創傷

2.1.1害怕

不良事件發生后，第二受害者會產生類似創傷后應激壓力癥候群的一系列情感困境，其中害怕是最常見、最持久的心理體驗。N2：“出事那天我整個人都傻掉，整個人情緒很低落，腦子里一直想著患者出走后能到哪里？會不會做傻事？萬一出了意外怎么辦？出去時間越久，危險性就越大。”N6：“出事后我都不敢回家，沒有胃口吃飯，更是整夜睡不著覺，腦子里一直重現著事發時的情景，怕家屬來醫院鬧事，怕領導開除我。”N3：“我班上出現了這事，我是完蛋了，我會不會被單位開除，我會不會坐牢，我感覺天都塌下來了，整個人完全不能動彈。”N8：“出事時，我很怕，呆坐在那里，不知道該干什么，不知道領導怎么處理我。”

2.1.2自責與內疚

在精神科護理過程中，發生了不良事件后，第二受害者會產生自責與內疚的心理情緒，這幾乎存在于每位受訪者中。N11：“患者在我班上發生了跌倒，導致股骨頸骨折，出現了這種不良事件，會影響整個科室的績效考核的，其他同事的績效獎金都會減少，都會受到影響，雖然大家沒有說我，但我總感覺對不起大家，內心還是很自責內疚的。”N10：“每個季度每個科室都要向醫院上報不良事件的，醫院還會召開不良事件持續質量改進的會議，這樣我們科室的不良事件其他科室也會知道的，這樣對我們科室的名聲就不好了，科室領導會不會被批評我，都是因為我，我很自責、很內疚。”N7：“在我班上發生了這事，會影響科室年底評優評先的，說實話我挺內疚、挺自責的，感覺挺不好意思的，挺對不起大家。”

2.1.3自我否定

發生不良事件后，第二受害者開始懷疑自己的職業選擇和臨床工作能力。N13：“我當初選擇精神科，就是因為精神科患者比較特殊，軀體疾病會少一些，工作量也會隨之少一點，工作得可以輕松一點，沒想到精神科患者沖動起來是這個樣子的，自己的人身安全都不能保證，看來我當初的想法是錯的。”N3：“精神科患者特別是抑郁癥患者時時刻刻想著怎么死，想盡一切辦法，抓住一切機會去自傷、自殺，讓我們工作人員防不勝防，是不是我的專業知識和工作能力不夠，不能勝任精神科護理工作？”N8：“帶檢查的過程中，患者出現了外跑，我當時腦子里一片空白，當時就想著把他追回來，就一個人自顧自追患者，也想不起來呼叫其他人幫忙，事后腦子里一直在想我是不是臨床應激能力太差了，不適合做精神科護士。”N14：“在我班上出了這事，我對今后的工作都缺乏信心了，我是不是不能勝任精神科護理工作啊？”

2.1.4無助

當不良事件發生過程中及事后，第二受害者無法參與、了解、左右事件發展方向及結局，無力改變被懲罰的結果，因而會產生較嚴重的無力和無助感。N10：“很多人只關心發生了什么不良事件，責任應該是誰來負，沒有人來真正關心我的感受，哪怕我很無助，我真的很想從此消失。”N13：“患者發生沖動了，作為醫務人員被患者拳打腳踢，甚至打傷，都要做到罵不還口，打不能還手；若是沖動患者打到了其他患者，還要追究當班護士的責任，怎么沒有保護好其他患者，我們無法為自己發聲，感覺我們是很弱勢的一方，只能接受懲罰。”N8：“出了不良事件，等待處理結果的這段時間簡直是度日如年，那就是一個煎熬啊，這時候誰也幫不了你，只有自己扛著。”N2：“出了這種不良事件，就是平時做得再好，年終的評優評先也就和我說再見了，現在說是無懲罰上報，可是無形間還是存在著隱形懲罰，工作積極性多少會受到一些影響，一時半會兒還是很難從陰影中走出來。”

2.1.5逃避

訪談中發現，在不良事件發生后，第二受害者因一時不能從不良事件中走出來，害怕不良事件再次發生，或因連累科室、領導及同事而在后續工作中仍受困擾，因而選擇直接逃避或換崗、離職。N15：“自從發生了不良事件，我現在都不敢上夜班，一聽到床欄聲音，我的心都提到了嗓子口了，還是把我調離現在的崗位吧，我感覺自己已經勝任不了現在的工作了。”N6：“我在精神科工作了很多年了，俗話說‘常在河邊走，哪有不濕鞋的’，況且精神科患者并非常人，意外更是防不勝防，雖說如此，出了事情還是想逃避，總想著把我調離吧。”N5：“要是受傷的患者家屬再來我們醫院鬧，我都不知道該怎么辦，我最好還是消失吧。”N3：“患者出現了這種事情，我不知道該怎么面對今后的工作，我當時很想辭職，換份工作，換個工作環境。”

2.2 主題2：渴求情感支持及專業知識指導

2.2.1渴望領導和同事的情感支持

發生不良事件后，多數第二受害者希望能獲得同事、各級領導的關心與信任，有時領導的一句關心、同事的一個擁抱，都會使其感到暖心，減輕其負性情緒困擾。N11：“出了不良事件后，領導找我談話，多數是了解當時的情況，對我個人關心較少，當時感覺挺失望的。”N8：“在精神科工作，都是和‘不正常人’打交道，風險顯而易見，意外隨之也會多起來，希望大家能以同理心對待我。”N10：“工作上出了事情，只能回家和家人說，但是擔心家人會擔心我，有時候還是更想有同事給我送點溫暖。”N3：“雖然工作上出了不良事件，但我還是希望領導、同事能理解我，支持我，信任我以后的工作，不要一下子就把我否定了。”

2.2.2渴求專業知識和技能指導

患者受精神疾病的影響，會出現自殺、自傷、沖動、出走等行為，精神科護士需要具備較強的安全意識、觀察能力和豐富的專業知識，這對其提出了更高的要求。多數第二受害者希望接受安全、法律知識的培訓和專業技能的指導。N9：“在精神科工作，既要保證患者的安全，也要注意保護自己，不能讓患者襲擊了自己，這對我們精神科護士來說并不簡單，真的需要接受更專業、更有針對性的培訓。”N5：“現在是法律時代，又加上《精神衛生法》正式實施，患者及家屬的法律意識就更加增強了，對精神科護理工作的要求也越來越高了，但我們對《精神衛生法》的每項條款都不是條條都熟悉，希望有更懂法的人能給我們講解一下法律知識。”N7：“有時候患者出現意外都比較突然，如果能做到仔細觀察、提前進行風險評估，可能會避免意外事件的發生，就是這個提前預知的技能真心希望得到專業老師的指導。”

2.3 主題3：創傷后成長

2.3.1心理成長

不良事件的發生對第二受害者影響較大，使其產生害怕、自責、自我否定等負性心理體驗，但是，第二受害者也從中汲取教訓，總結經驗，獲得心理成長，使其在以后的工作中更沉著、冷靜，做到膽大心細，時刻保持嚴謹的工作態度，提高把控和預判風險的能力。N15：“經過這件事情，我在今后的工作中就更加注重細節，每次巡視病房時都會查看一下護欄有沒有拉起來，特別是睡著的患者，同時增加巡視病房的次數，難免發生跌倒時，我會冷靜處理，不會像上次那樣不知所措。”N10：“此次不良事件，暴露出我在工作中還不夠細致，考慮問題還不夠全面，這也給我敲響了警鐘，提醒我在工作中要時刻保持嚴謹的工作態度，提高預判和把控風險的能力。”N9：“通過這次不良事件，在今后的工作中，再遇到患者沖動，我沒有那么害怕了，我會冷靜地處理患者沖動事件了。”N14：“經過這件事情，我學會了如何對待噎食患者了，當再有患者噎食時，我會按流程處理，不會再擔心害怕、手忙腳亂了，感覺自己心里成熟了很多。”

2.3.2專業技能提升

不良事件使第二受害者懷疑自己的工作能力，對職業選擇及勝任力產生懷疑與否定。但是，經歷不良事件之后，大部分第二受害者在汲取教訓、總結經驗后能理性面對突如其來的事件，并通過學習理論知識以提升自己的專業知識和技能，從而減少了不良事件的發生。N14：“經過此事，我學會了如何去評估服用精神類藥物后導致吞咽障礙患者的吞咽情況，如何在患者噎食的第一時間去搶救患者，使患者脫離危險，同時避免意外的發生。”N11：“通過這次跌倒事件，我更加了解并熟悉了跌倒處理流程，怎么樣在患者發生跌倒的第一時間去處理問題，將意外傷害降到最低，同時我對今后的工作更加有了信心，感覺到自己成熟了很多，不再是剛入院時懵懂的小護士了。” N13：“經過這件事情，我知道了精神科潛在的風險很大，不能滿足于自己的現狀，還需要繼續學習，繼續努力，提高自己的業務能力，做好各項風險評估。”N7：“經過這次事件，我在今后的工作中更注重經驗知識的積累，知道了對住院不安心患者要有預見性的評估，在帶檢查、做治療需要外出時，做好護送，和對方工作人員做好交接，我的專業知識得到了進一步提高，更有利于我今后的工作。”

3 討論

3.1 第二受害者的心身創傷亟待關注

精神病患者受精神癥狀如幻聽、妄想等支配，隨時都有可能出現外跑、自殺、自傷、沖動等行為，還有一些日常生活能力下降或受藥物影響的患者，難免出現跌倒、壓瘡甚至窒息等不良事件。為避免不良事件的發生，精神科護士時刻保持緊張、高度警惕的工作態度，即便如此，有時也難免有不良事件的發生，使精神科護士成為第二受害者。大部分第二受害者認為自己有不可推卸的責任，承受著特殊的壓力，并產生害怕、自責、內疚、無助等負性心理體驗。其次，由于精神疾病的發病原因未明，治愈率低、復發率高，社會各界對精神疾病患者產生恐懼與排斥心理，使精神科護士也經常得不到認可和尊敬，一旦成為第二受害者，也很難得到家人及社會各界的理解與支持，更加重其成為第二受害者時的心理壓力，產生負性心理體驗。本研究結果表明，精神科護士在不良事件中成為第二受害者，小部分能從不良事件中汲取教訓、總結學習經驗、強化責任感、增加團體凝聚力等，但大部分出現類似創傷后應激壓力癥候群的表現，如害怕，自責內疚，無助感等，同時還對精神科工作產生自我否定、懷疑自己的職業選擇和專業能力等，使其心身俱疲。如不能及時調整自我狀態，有可能發生更嚴重的不良事件，影響患者安全，降低護理服務質量，不利于醫院護理隊伍的發展。因此，護理管理者應關注精神科護士在不良事件中成為第二受害者的心理體驗，為其提供更多的心理幫助和支持，及時進行心理疏導，減輕心理壓力，使其早日獲得心理康復，從而提高護理服務質量。

3.2 對策

3.2.1倡導非懲罰文化

實施非懲罰性不良事件上報制度是推動醫院安全文化發展的有力環節[5]。我國醫療機構缺乏對第二受害者心身體驗的關注和支持[6]。訪談中發現，多數受害者的無力感、無助感的體驗是來自犯錯本身的自責和醫療體系中的追責。因此，醫院應該建立公平公正的非懲罰性管理體系，在對待不良事件上，主張不針對個人、非懲罰性、對事不對人。不良事件的管理重點應通過不良事件本身去尋找發生原因、存在的問題，比如患者跌倒事件，應尋找發生跌倒的原因，是否是地面濕滑、患者沒有穿合適的鞋子、患者服藥后出現肌肉松弛導致走路不穩，還是患者存在軀體性疾病等，找出原因所在，針對問題進行整改，同時總結經驗教訓，在今后的工作中避免類似的不良事件發生，而非通過懲罰措施來平息不良事件。

3.2.2為第二受害者提供情感支持

越來越多的國家關注不良事件中患者的安全，采取的行動旨在保護第一受害者，而對第二受害者缺乏關注。在不良事件發生后，大多數精神科護士作為第二受害者不知道去何處尋求支持和指導，且表示領導和同事的情感支持有助于自己心身健康的恢復，提升職業自信，從而更好地工作，提供情感支持是其心身康復的關鍵[7]。但是，不是所有第二受害者都能獲得其所需的情感支持[8]。因此，護理管理者在出現不良事件后，應積極關注第二受害者，創造融洽的工作氛圍，在事件發生后及時為第二受害者提供情感支持，促進其心理康復。科室同事可給予第二受害者情感安慰，如擁抱，眼神肯定，傾聽涉事護士的訴說，采用積極正性的話語鼓勵、安慰涉事護士等。其次，經過相關培訓的同事還可及時告知第二受害者關于不良事件的處理流程，減輕其害怕、自責、無助的情緒，縮小不良事件的負面影響。相關領導可幫助第二受害者分析不良事件的發生經過，查找原因，總結經驗；主動承擔領導責任，積極與家屬溝通，做好善后工作；做好第二受害者的思想寬慰工作，使其減輕過度焦慮、害怕的情緒，積極應對日常工作。對一些心理創傷較大而無法自我排遣的第二受害者，可幫助其尋求專業心理治療，如轉介到心理醫生處接受心理咨詢，或門診或住院接受藥物治療等。

3.2.3為第二受害者提供專業知識培訓

第二受害者和其他精神科護士都需總結學習經驗，提升自我成長。首先，醫院定期為精神科護士組織不良事件的相關知識培訓，使精神科護士了解并掌握不良事件的理論知識，可定期舉辦知識講座，請有經驗或者經過培訓的同事分享經驗，報告持續質量改進；派人參加繼續教育學習班，學習不良事件的相關知識和處理流程，減輕不良事件的發生對精神科護士造成的負面影響，使其更沉著、冷靜地處理不良事件；組織科室之間跨科室交流，學習不同類型不良事件的具體發生過程、處理和出現嚴重后果時如何及時補救，以及今后工作中如何預防等，提高精神科護士的應急能力。同時，醫院定期進行不良事件的應急演練，使精神科護士掌握不良事件處理的整個流程，提高應對能力，從而減少其在不良事件中成為第二受害者的概率。此外，精神科護士在不良事件中成為第二受害者的同時，也需從中總結經驗教訓，分析不良事件發生的原因，并積極參加各種知識講座和培訓，獲得事件本身、事件處理方式及對今后工作的改進等有益信息，進一步提高自身的工作能力與應對技巧。