家庭醫生對社區居民高血壓管理效果的Meta分析

★ 何蓓蓓 黃方肇 邱家明（. 江西中醫藥大學經濟與管理學院 南昌 330004；2. 宜春學院 江西 宜春 336000）

高血壓是常見的慢性病之一，在社會老齡化和城市化進程不斷加快的背景下，我國高血壓病患病人數持續增加。據推測，目前我國高血壓患病人數約2.45億［1］。高血壓是引發心腦血管疾病的重要影響因素，一旦引發腦卒中、腦梗死等心血管疾病，將對家庭和社會造成較大疾病負擔。家庭醫生是居民健康的“守門人”，在高血壓的防治中起著不可替代的重要作用。2016年，國務院醫改辦、原國家衛生計生委等多部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）提到，家庭醫生的服務對象應“優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等”［2］。故在此背景下，本研究收集家庭醫生對居民高血壓干預的相關文獻進行Meta分析，為家庭醫生對居民高血壓進一步的預防與控制提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在中國知網數據庫、維普中國科技期刊數據庫以“高血壓”和“家庭醫生”為主題，檢索時間為2016-2019年進行文獻檢索；在萬方數據庫以“高血壓管理效果”為主題，“家庭醫生簽約服務”為題名或關鍵詞，檢索2016―2019年的文獻。在Pubmed數據庫以“Hypertension”AND“C ommunity”AND“general practitioner”AND“China”為主題，檢索時間為2016―2019年。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象僅為高血壓病患者；（2）患者簽約了家庭醫生服務；（3）研究類型為隨機對照試驗，分為干預組和對照組，干預組在常規治療基礎上采用家庭醫生干預措施，對照組只進行常規治療；（4）研究樣本量、結局觀察人數有詳細說明；（5）包含所需要的連續型結局變量（收縮壓和舒張壓）。

排除標準：（1）研究對象為非高血壓病患者及患有高血壓合并其他疾病的患者；（2）沒有進行隨機對照試驗；（3）研究對象為特定人群，如：孕婦、兒童、老年人等；（4）重復發表的論文；（5）缺乏分析所需要的結局變量，非連續型變量；（6）綜述、報道及政策類文獻；（7）質量較差（Jadad量表評分3分以下）的文獻。

1.3 數據提取 由兩位研究人員獨立閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不相關文獻。之后通讀全文確定文獻納排標準，各自獨立篩選后對于兩者有歧義的文獻，由第三人再次判斷。采用Jadad量表對文獻進行評分，排除低質量文獻，確定最終納入研究的文獻。兩位研究人員對納入文獻進行數據提取，收集文獻中高血壓患者接受家庭醫生干預及普通社區干預后的收縮壓/舒張壓作為結局指標。

1.4 統計學分析 使用Stata 14.0軟件對最終納入研究的文獻進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，當I2>50%，P<0.05時，說明多個研究存在統計學異質性，采用隨機效應模型；當I2<50%，P<0.05時，說明多個研究具有同質性，采用固定效應模型。計量資料以標準均數差（SMD）和95%CI表示；采用剔除單項研究對總體合并效應量的影響進行敏感性分析，采用Egger’s檢驗對納入的研究進行發表偏倚檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索，初步得到文獻2046篇，導入NoteExpress去重，然后閱讀題目、摘要，排除明顯與主題無關的文獻；剩余文獻通讀全文，排除不符合納入標準的文獻，再根據Jadad量表對篩選出的文獻進行評分，排除低質量文獻，最終納入研究的文獻共14篇。具體文獻篩選步驟如圖1。

2.2 文獻的一般特征 根據Jadad評分量表對隨機對照試驗進行質量評分，1～2分為低質量，3～5分為高質量。評價結果見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入Meta分析文獻一般特征

2.3 家庭醫生簽約服務對高血壓影響的Meta分析

2.3.1 對收縮壓的影響分析 最終納入Meta分析的文獻共14篇，共納入5245組試驗，其中，對照組2365例，試驗組2880例。采用Q檢驗進行進行異質性檢驗，結果為I2=92.2%，P＜0.001，存在統計學異質性，故采用隨機效應模型。Meta分析結果，SMD=-1.09，95%CI為 -1.34～-0.84，見圖 2。Z 檢驗顯示，家庭醫生干預的高血壓患者的收縮壓低于常規干預高血壓患者的收縮壓，差異具有統計學意義（Z=8.40，P<0.001），即家庭醫生干預對降低社區高血壓患者的收縮壓具有積極作用。

圖2 家庭醫生簽約服務對收縮壓影響的Meta分析

2.3.2 對舒張壓的影響分析 最終納入Meta分析的文獻共14篇，納入的試驗共5245例，其中，對照組2365例，試驗組2880例。采用Q檢驗進行異質性檢驗，結果顯示，I2=85.5%，P<0.001，存在統計學異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，SMD=-1.45，95%CI為-1.65～-1.26。Z檢驗顯示，經過家庭醫生干預的高血壓患者的舒張壓低于進行常規干預的高血壓患者的舒張壓，差異具有統計學意義（Z=14.62，P<0.001），表明家庭醫生提供的服務能夠有效降低社區高血壓患者的舒張壓。

圖3 家庭醫生簽約服務對舒張壓影響的Meta分析

2.3.3 敏感性分析 以家庭醫生干預后社區居民收縮壓及舒張壓的變化情況為指標進行敏感性分析，逐個剔除單項研究，對剩余研究進行合并，了解單項研究對合并效應量的影響程度。結果顯示，以收縮壓為指標時，有兩篇文獻異質性較大。去除兩篇文獻后，收縮壓落在95%CI=-1.28～-1.16。舒張壓落在95%CI=-1.39～-1.27，結果較為穩定。

2.3.4 發表偏倚 采用Egger’s線性回歸對納入的14篇研究文獻進行發表偏倚檢驗。以家庭醫生干預后社區居民收縮壓的變化情況為指標進行Egger’s檢驗，結果顯示不存在發表偏倚（t=1.43，P=0.178，95%CI為-1.28～6.18）。以家庭醫生干預后社區居民舒張壓的變化情況為指標進行Egger’s檢驗，結果顯示不存在發表偏倚（t=-1.26，95%CI為 -4.16～1.11，P=0.232）。

3 討論

高血壓是我國患病人數最多的慢性疾病，也是引發居民心腦血管疾病的最主要危險因素。近年來，我國相關部門陸續出臺各類文件，對居民高血壓的預防與控制進行明確規定。如《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》提出了“高血壓患者管理人數”和“高血壓患者規范管理率”的階段管理目標［18］。《國民營養計劃（2017—2030年）》提出了到2030年全國人均每日食鹽攝入量降低 20% 的目標［19］。

我國在2016年正式實施家庭醫生政策。家庭醫生以社區為基礎，以家庭為單位，為社區內的居民提供基本的醫療衛生服務，對防控高血壓等慢性疾病具有重要意義。家庭醫生的干預是在高血壓患者接受藥物治療的基礎上，通過評估患者健康狀態，為患者建立電子健康檔案，制定個性化的管理方案進行；同時采用微信宣傳、社區講座等方式對高血壓患者進行健康教育，并定期對患者進行隨訪，根據患者的身體狀態及時更改管理方案。

本研究將家庭醫生對居民高血壓干預的效果進行Meta分析，干預組與對照組的差異均具有統計學意義（均P<0.01），表明家庭醫生服務對居民高血壓的控制具有積極作用。對文獻進行敏感性分析，以收縮壓為評價指標，剔除兩篇文獻后，結果較為穩定；以舒張壓為指標，結果較為穩定。采用Egger’s線性回歸進行發表偏倚檢驗，結果顯示納入研究的文獻不存在明顯的發表偏倚。

但本次研究仍然存在一些不足。本次以文獻中干預后的收縮壓和舒張壓為研究指標進行分析，存在一定的異質性，通過敏感性分析未能完全找出異質性的原因，對研究結果的解釋需要更加謹慎。本次研究檢索的數據庫有限，最終納入的文獻以中文為主，英文文獻不符合標準均被排除。因此，需要更多高質量的研究來證明家庭醫生對居民高血壓的干預效果。