基于社區衛生服務的中醫健康管理平臺架構

★ 曾京慧 王麗芬 查青林 簡暉*（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學第二附屬醫院 南昌 330006）

國家高度重視和支持中醫藥在公共衛生服務中的發展，在《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》中明確了中醫藥在公共衛生服務體系中的地位［1］。2009 年國家啟動基本公共衛生服務項目，并在基層醫療衛生機構普遍開展［2］，同時增加了中醫藥健康管理服務。目前大多數社區都開展了一些中醫健康管理的服務項目［3］，且該項目取得了一定成效。在社區衛生服務機構開展中醫治未病服務不僅可以弘揚中醫特色優勢，還可以節約國家衛生服務成本［4］。

1 社區“治未病”健康管理服務中存在的問題

近年來，各地開展了中醫“治未病”進社區的工作，社區也形成了相應的“治未病”健康管理服務模式，以其投入小、全面性、科普性和普及率高等優勢，迅速受到社區居民的青睞［4］。但由于社區中醫人才缺乏等原因，中醫治未病服務往往流于形式，不能落到實處，難以達到真正服務居民、提升居民健康的目的。社區衛生服務機構在開展治未病健康管理服務工作中存在一些問題：（1）人才缺失。社區衛生服務機構中仍是以西醫全科醫師為主體，嚴重缺乏中醫藥人才，調查顯示［5］，目前我國城市社區醫療機構中醫執業醫師的比例僅在18%左右，郊區在12%左右。由此可知，社區衛生服務機構缺乏大量的中醫人才。目前中醫健康管理正處于快速發展時期，急需既熟悉健康管理知識，又具有中醫藥知識背景的復合型人才［6］，而中醫人才的相對缺乏導致中醫健康管理的人員更是嚴重不足［7］。（2）專業技術水平低。大多從事“治未病”健康管理服務的專業技術人員，沒有全面系統地接受“治未病”健康管理服務理念及其知識的學習培訓，存在專業不專，知識技術水平低等問題［8］。（3）健康管理連續性尚難保障［9］。健康管理是一個動態性、長期性與循環往復的過程［10］，并且跟蹤隨訪服務的間隔時間長，開展跟蹤隨訪工作困難。（4）中醫診療缺乏統一的標準和規范［11］。中醫臨床診療工作過程中，醫師在辨證標準、選方用藥、中藥用法用量等方面缺乏統一的標準和規范，影響了臨床診療的客觀評價。

2 基于社區衛生服務的中醫健康管理平臺架構設計

中醫健康管理平臺將中醫治未病理念與健康管理模式結合，使健康信息采集、健康狀態辨識、健康干預方案制定、干預方案執行動態追蹤和管理效果評估服務流程形成閉環。平臺可以同時滿足社區全科醫療服務和治未病健康管理服務需要，輔助醫師開展中醫健康管理工作，便于醫師更好的將中醫健康管理服務落到實處。

2.1 平臺設計原則 （1）需求性：平臺能滿足社區全科醫療服務及治未病健康管理服務需求；（2）簡便性：盡最大可能減少信息的重復錄入，提高工作效率；（3）安全性：確保重要信息及個人隱私的安全；（4）擴展性：模塊化設計，有利于與新增功能模塊對接；（5）開放性：支持醫師自行管理證型辨識、健康問題設計及其相關的中醫健康干預知識庫的構建。（6）智能性：智能化的中醫健康信息采集功能，輔助醫師進行中醫問診；智能輔助決策功能，輔助醫師進行中醫健康狀態的辨識；智能干預方案生成功能，輔助醫師進行中醫健康干預方案的制定；智能提醒功能，及時提醒患者（居民）實施健康干預方案并反饋治療效果。

2.2 平臺功能模塊 平臺主要設計六大功能模塊，即健康檔案模塊、中醫健康管理模塊、用戶分類管理模塊、知識庫模塊、標準體系模塊和系統設置管理模塊，見圖1。

圖1 中醫健康管理平臺模塊圖

2.2.1 健康檔案 健康檔案模塊滿足一般健康管理的需要，主要內容包括：用戶個人基本信息（包括姓名、性別、身份證號、聯系電話、地址、血型等信息），疾病調查問卷信息（疾病史、家族史、藥物過敏史、暴露史、外傷史、遺傳病史、手術史等），生理指標信息（包括基礎指標、常規檢查、影像文件的上傳）的錄入與查詢。

2.2.2 中醫健康管理 中醫健康管理模塊滿足中醫健康管理的需要，主要內容如下：（1）中醫健康信息采集：包括體質問卷、證型問卷。通過平臺內置的體質、證型問診模板，醫師根據選擇的疾病模板，平臺自動顯示相應的體質和證型問卷信息，醫師只需要根據用戶的回答進行勾選癥狀信息即可。智能化的中醫健康信息采集，不僅可以輔助醫師進行中醫問診，還能節省醫師書寫病歷的時間。（2）中醫健康狀態辨識：在體質辨識方面，通過醫師勾選的體質癥狀信息，平臺將自動生成體質辨識結果，醫師需要審核辨識結果，并決定最終體質辨識結果。在證型辨識方面，通過醫師勾選的證型癥狀信息，平臺的智能輔助決策支持功能將根據癥狀信息計算證型相似度，并列出相似度計算結果，由醫師決定最終證型辨識結果。依據體質辨識結果、證型辨識結果，形成被管理對象的綜合健康狀態。這一功能輔助醫師進行中醫健康狀態的辨識。（3）中醫健康干預：平臺內置與醫師個人定制的體質、證型對應的干預方案知識庫，根據健康狀態辨識結果，系統自動生成對應干預方案列表，供醫師選擇，并形成干預方案文檔，同時允許醫師進行編輯，最終形成患者（居民）的健康干預方案。其中，干預方法多樣化，包括中藥處方、穴位療法、食療療法、起居、情志、運動等多方面。在健康干預方案制定完成后平臺還可形成干預日歷，以便醫師查看患者（居民）的執行情況。這一功能可輔助醫師進行個性化中醫干預方案的制定。（4）中醫全科病歷：參照SOAP模板格式形成中醫全科病歷，方便醫師進行查閱患者（居民）的健康信息。

2.2.3 用戶分類管理 醫師可以對同一類型患者（居民）進行分類管理，構建分類樹。例如可以分為糖尿病管理、高血壓管理、老年人管理等進行分組管理。分類后可構建健康風險預警模型，干預方案的智能提醒。對組內存在健康風險的患者（居民）及時進行健康警告，以短信的方式智能提醒管理的患者（居民）干預方案的實施及定期隨訪。并且基于分類的特點，平臺可以形成適合本分類群體通用的健康處方，如健康教育、養生保健技術操作與指導等。

2.2.4 知識庫 知識庫主要包括健康體檢知識庫、體質辨識知識庫、證型辨識知識庫、干預知識庫、干預方案查詢、基本方知識庫、中藥知識庫的管理與維護，知識庫的主要來源于名老中醫養生保健經驗、治未病科的專家共識、國家基本公共衛生服務規范、中醫藥健康管理服務技術規范等相關的指南、標準、規范。

2.2.5 標準體系 標準體系中包括中醫臨床術語規范，中醫健康狀態術語（體質、證型、周期）、病名診斷（中醫病名、西醫病名）、干預技術規范（中醫保健技術操作規范、針灸技術操作規范等）等相關的標準規范。

2.2.6 系統設置 該模塊主要為系統管理員提供對用戶登錄管理、權限設置、菜單管理、數據字典的維護、組織架構以及醫師用戶的操作日志、系統升級等維護設置功能。

3 討論

健康管理作為一種新型的服務，近年來得到了迅猛的發展，并帶動了健康管理平臺的研發。目前健康管理平臺主要以西醫學為主導，而具有傳統中醫特色的健康管理平臺很少［12］。史景允等［13］提出的互聯網+健康管理平臺和陳楊等［14］提出的基于IOS平臺的健康管理系統，都是以西醫學為主導，沒有體現出中醫特色。而有些中醫健康管理平臺主要是針對某種特定的慢性病而設計的，比如：侯瀅等［15］提出的針對高血糖人群的中醫健康管理平臺，武建鐸等［16］提出的基于移動互聯網的糖尿病中醫健康管理平臺，俞潔［17］提出的基于整體、動態、個性化的中醫健康管理系統，與其相比，本研究平臺的優勢在于中醫智能輔助決策功能，輔助醫師進行中醫健康狀態的辨識。陳霄［12］提出的中醫健康管理系統僅局限于本院治未病中心等相關科室，而本研究平臺適用于社區衛生服務機構。

中醫健康管理平臺將中醫治未病思想與健康管理理念有機結合，具有以下特色：首先，能夠同時滿足社區全科醫療服務和治未病健康管理服務的工作需求。其次，平臺結構化的信息錄入方式，不僅規范了信息用語，而且提高醫師工作效率；智能化的中醫問診、健康狀態辨識及健康方案制定，輔助社區醫師更好的開展中醫健康管理服務。再次，平臺對患者（居民）進行全面、動態、個性化的健康監測跟蹤，促使健康管理形成閉環，同時凸顯了中醫特色。平臺現已在小范圍內應用，反饋情況良好。目前平臺仍在繼續開發完善中，將開發數據統計分析模塊，以便較好的滿足臨床與科研的需要。中醫健康管理平臺將更好的服務于基層百姓，促進“治未病”服務向基層和不同領域滲透。