影像學表現為肝內膽管細胞癌的雙表型肝細胞癌1例報告

葛健康， 王 堯， 王 雷， 朱銘巖， 林希達， 盧玲玲

1 南通大學附屬醫院 肝膽外科， 江蘇 南通 226000；2 南通大學附屬第五人民醫院， 泰州市人民醫院 肝病科， 江蘇 泰州 225300

1 病例資料

患者男性，63歲，因體檢發現上腹部肝左葉占位，考慮惡性腫瘤，于2018年10月23日收入南通大學附屬醫院肝膽外科。患者自訴有慢性HBV病史30余年，未正規治療，否認家族性肝癌病史。查體：全腹未及腫塊，肝區無叩痛，肝脾肋下未觸及。腫瘤指標：癌胚抗原16.7 ng/ml，血清鐵蛋白>2000 ng/ml，CA19-9 7289.8 U/ml，AFP 3.57 ng/ml，CA72-4 1.10 U/ml。異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ) 46.00 mAU/ml。HBV核酸定量<1000拷貝/ml。HBsAg陽性(48.80 ng/ml)，抗-HBe陽性(>6.00 PEIU/ml)，抗-HBc陽性(6.52 PEIU/ml)。胸苷激酶1測定：細胞質胸苷激酶0.49 PM。上腹部增強CT示：肝占位，考慮肝內膽管細胞癌(圖1)。

排除絕對手術禁忌證后于2018年10月26日行手術治療，術中探查見：肝臟質軟，未及肝硬化結節，左肝內葉可及一直徑約7 cm質硬、灰白腫塊，與周圍正常肝組織分界不清。遂決定行左半肝切除術。術后常規病理示：肝臟中低分化腺癌，伴周圍肝細胞脂肪變性(圖2)。免疫組化示：雙表達型中低分化肝細胞癌(圖3)。術后復查：AFP 1.47 ng/ml，HBV核酸定量<500拷貝/ml，PIVKA-Ⅱ 11.00 mAU/ml。

患者出院后1個月左右復查，AFP 1.47 ng/ml， PIVKA-Ⅱ 11.00 mAU/ml。予以肝動脈介入栓塞等治療。半年后復查，腫瘤標志物：血清鐵蛋白1096.5 ng/ml，CA19-9 501.5 U/ml。CT平掃+增強(上腹部)示：肝臟膈頂部稍低密度影，考慮復發可能(圖4)。遂行超聲引導下經皮瘤內無水乙醇注射治療。

2 討論

雙表型肝細胞癌(dual-phenotype hepatocellular carcinoma，DPHCC)是指在組織病理學上表現為典型的肝細胞癌，但以同時表達任意肝細胞癌標志物(如HepPar-1、pCEA、GLY3等)和任意肝內膽管細胞癌標志物(如CK19、MUC-1等)。因同時具有兩種分子表型，有時可見DPHCC患者血清AFP、異常凝血酶原與CA19-9同時升高的現象。與普通型肝細胞癌相比，DPHCC的血管侵犯、肝門部淋巴轉移、肝內外轉移及術后復發的概率更高、臨床預后更差[1-2]。

注：a，平掃期見肝左內葉有一邊界不清的腫塊；b，動脈期見腫塊周圍環形強化；c，延遲期見向心性進行性強化。

圖1上腹部增強CT檢查結果

圖2 術后病理HE染色結果(×100)

注：a，CK19；b，GLY3。

圖4 術后上腹部CT平掃+增強檢查結果

有研究[3-4]報道，肝內膽管細胞癌的蛋白標志物 CK19增強了DPHCC的增殖活性和侵襲、轉移能力。該例患者術后免疫組化提示腫瘤CK19強陽性，腫瘤切緣陰性，雖無血管及神經侵犯，但經過腫瘤綜合性治療半年后復查再次發現肝臟占位，伴血清CA19-9升高，高度懷疑復發可能。

該病例術前CT示：平掃期見肝臟左內葉低密度腫塊，腫瘤周邊凹陷，密度欠均勻，邊界欠清，動脈期見腫瘤周邊輕度環形強化，延遲期可見腫瘤中心不均勻強化，呈典型的肝內膽管細胞癌影像學表現[5-6]。結合患者術前血清CA19-9顯著升高，HBV DNA定量不高，AFP正常，術中探查肝臟未見硬化結節，腫瘤質硬、灰白。術前及術中診斷均高度提示肝內膽管細胞癌可能，提示DPHCC組織中，CK19的陽性表達可能與其影像學表現及實驗室檢查存在聯系。

目前,肝臟腫瘤的術前診斷仍主要依賴于影像學及實驗室檢查，明確診斷則需要穿刺活檢及手術切除標本的病理檢查，而DPHCC則需進一步結合免疫組化結果方可明確診斷。臨床工作中，在術前診斷上，當遇到影像學表現符合肝內膽管細胞癌的肝腫瘤患者，如血清AFP及PIVKA-Ⅱ增高，需考慮DPHCC可能，因其侵襲及轉移能力較強，術中考慮擴大切除，肝段及肝葉切除以達到根治性目的，從而提高患者5年生存率。