對晉中市建檔立卡農村貧困人口社會保障政策落實情況的調研

□李安蕊

2017年以來，晉中市通過實施“三保險、三救助”等6項措施，對全市農村建檔立卡貧困人口進行醫保幫扶，基本解決了農村建檔立卡貧困人口因病致貧問題，并取得了一定的成效。

一、主要工作及成效

（一）2017-2018年建檔立卡參保資助和補充醫療保險財政補助到位情況

2017年晉中市農村建檔立卡貧困人口256771人，晉中市按規定的補助辦法和標準（按50元/半年，省、縣各負擔50%）足額到位建檔立卡補充醫療保險財政補助1283.86萬元，其中，省級按認定的農村建檔立卡貧困人口198494人到位496.24萬元，差額部分由縣級予以兜底保障共到位787.62萬元。

2018年晉中市農村建檔立卡貧困人口254020人，按晉中市按規定的補助辦法和標準（按100元/年，省、縣各負擔50%）足額到位建檔立卡補充醫療保險財政補助2540.02萬元，其中省級按認定的農村建檔立卡貧困人口245096人到位1225.48萬元，差額部分由縣級予以兜底保障共到位1314.72萬元。按晉中市按規定的補助辦法和標準（按180元/年，省、縣分別負擔70%和30%）足額到位建檔立卡參保繳費財政補助4577.66萬元，其中省級按認定的農村建檔立卡貧困人口245096人到位3088.22萬元，差額部分由縣級予以兜底保障共到位1489.44萬元。

（二）醫療保障幫扶落實情況

1.幫扶政策落實情況

（1）“一站式”結算情況

2018年度，依托城鄉居民醫療保險信息系統，晉中市農村建檔立卡貧困人口在市域內住院已實現基本醫保、大病保險、補充醫療保險信息系統“一站式”“一單式”結算；醫療救助在縣域內已實現“一站式”結算，大部分為手工“一站式”結算。

（2）參保救助情況

2018年度，晉中市應參保建檔立卡貧困人口254020人，實際參保人數254020人，參保率100%。基本醫保個人繳費部分由財政部門給予全額救助（180元/人），補充醫療保險所需資金由財政全額承擔（100元/人）。

（3）慢性病待遇政策到位情況

對患有省定35種特殊慢性病的農村貧困人口，門診醫保目錄內的費用按病種支付限額100%報銷。對未納入35種特殊慢性病的其他門診費用，納入城鄉居民醫療保險門診統籌管理，不設起付線，報銷比例60%，年度最高支付限額300元。

（4）目錄內兜底情況

全市農村建檔立卡貧困人口在縣域內、市級、省級醫院住院，個人年度自付封頂額分別為1000元、3000元、6000元。

（5）目錄外報銷情況

全市農村建檔立卡貧困人口住院醫保目錄外控制比例范圍內費用，由補充醫療保險按85%的比例給予報銷。

2.各項待遇支出情況

2018年度，基本醫保基金支出合計32838.63萬元，大病保險支出合計5285.27萬元，補充保險支出合計1132.08萬元。住院綜合平均實際補償比達92%，圓滿完成省定任務。分項情況如表1所示。

3.幫扶政策對基金的影響

（1）直接影響：“136兜底”支出5312萬元，其它醫保幫扶傾斜政策多支出約1286萬元。

（2）間接影響：2018年度建檔立卡貧困人口住院率（18.42%）較非貧困人口住院率（12.33%）高6個百分點，導致住院增加15470人次，基本醫保基金多支出約6968萬元。建檔立卡貧困人口的次均費用（8327元）較非貧困人口的次均費用（8130元）高197元，基本醫保基金多支出352萬元。

綜上所述，建檔立卡貧困人口享受醫保幫扶政策較其不享受醫保幫扶政策醫保基金多支出約1.4億。

（三）農村低保兜底情況

1.農村社會救助基本情況

截至2019年4月底，全市共有農村低保對象41679戶65147人，占農村人口的4.3%，其中：建檔立卡貧困人口39147人，占全市建檔立卡貧困人口的15.3%。累計支出農村低保金5776萬元，人均月補助水平222元。共有農村特困供養對象16983人，其中：建檔立卡貧困人口11904人，占全市建檔立卡貧困人口的4.7%。累計支出特困供養救助金3331.6萬元。全市民政兜底保障的農村低保對象和農村特困供養人員中建檔立卡貧困人口占全市建檔立卡貧困人口的20%。

表1 2018年晉中市醫療保障各項待遇支出情況 單位：萬元

2.農村低保制度和扶貧開發政策銜接情況

一是制定計劃，穩步推進實施。根據2019年農村低保兜底扶貧目標任務，結合工作實際制定了《晉中市2019年農村低保扶貧行動計劃》，進一步做好農村低保制度和扶貧開發政策有效銜接，打通農村低保對象和建檔立卡對象雙向進入通道，實行動態管理、應扶盡扶、應保盡保。對符合條件的完全喪失或部分喪失勞動能力且無法依靠產業和就業脫貧的貧困人口，納入農村低保或特困人員救助供養范圍；將符合扶貧條件的低保對象和特困供養對象納入建檔立卡范圍。

二是優化計算辦法，精準認定對象。對患重特大疾病、殘疾等低收入申請家庭，視其生產經營和家庭收入情況科學設置折減系數；充分考慮支出型貧困家庭的實際困難，對生活困難喪失勞動能力的成年重度殘疾人可以單獨納入申請低保的范圍；對身患大病的支出型家庭，提出申請前規定時間內的家庭剛性支出費用超過家庭總收入或家庭總收入扣除家庭剛性支出費用后，低于當地最低生活保障標準的，可納入最低生活保障。通過對以上特殊困難群眾的政策支持和保障，確保建檔立卡貧困人口中符合條件的困難群眾全部納入保障范圍。

三是實施延退機制，穩定脫貧成效。著力強化對因病、因殘、因學致貧等特殊人群的兜底保障，全面落實延保漸退機制，將符合條件的建檔立卡貧困人口納入保障范圍。提高政治站位，在政策框架內遵循“應保盡保、邊緣從寬、留有緩沖、尊重事實”的原則，通過提高低保標準和加大對邊緣型特殊困難群眾的政策支持和保障，推動低保覆蓋面穩中有升，實現低保覆蓋范圍由保障收入型困難群眾擴大到收入型困難群眾和支出型困難群眾的全覆蓋。

四是強化兜底保障，全面排查建檔立卡重點人群。從2019年1月份開始通過低保信息系統和建檔立卡貧困人口信息系統對比，將未納入農村低保及特困供養救助的重點對象進行篩查，將篩查結果進行逐人逐戶排查，將符合條件的建檔立卡貧困人口全部納入保障范圍，將不符合條件人員原因做細致的標注，做到精準認定、精準實施、精準扶助，兜底保障一人不少，一戶不落。

3.農村低保對象認定情況

農村低保按照戶報村評鄉審縣定、兩榜公示、凡進必核的原則實施。晉中市結合全國民政系統開展的為期三年的農村低保專項治理工作，圍繞“突出治理重點，完善工作機制，加強實地核查，提升整改成效”的工作方針，印發了《晉中市最低生活保障經辦人員和村（居）民委員會成員近親屬享受最低生活保障備案管理辦法》，建立臺賬，重點檢查復核，杜絕人情保關系保發生；制定了《晉中市最低生活保障申請家庭經濟核算指導意見》，規范收入核算的計算辦法，扣減必要的生活成本，即體現了政策的人性化，同時又體現政策的統一性、公平性；出臺了《農村低保工作標準化服務指引》，通過強化審核審批責任事項，科學再造審核審批流程，完善審核審批長效機制，將農村低保審核審批程序整理成條目流程，減少了辦事環節，提高了辦理效率，做到了動態管理，應保盡保；通過新聞媒體及報刊專欄對政策進行解讀，廣泛宣傳，提高了工作透明度，提高了群眾知效率、滿意度。

4.落實提標及補差水平情況

（1）提高農村低保標準，守住困難群眾基本生活底線。為切實做好困難群眾基本生活保障工作，推進脫貧攻堅任務的有效落實，綜合考慮各縣（區、市）經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入、維持困難群眾基本生活、當地物價水平、財政保障能力等因素，經相關部門測算，晉中市于2019年3月26日下發了《關于調整城鄉居民最低生活保障標準的通知》，從2019年1月1日起調整全市最低生活保障標準，調整后，晉中市農村低保平均保障標準達到4495元/人/年，比 2018年提高 60元/人/月，左權、和順、榆社等三個貧困縣低保標準達到4380元/人/年，全市所有涉農縣農村低保標準高于國家扶貧標準。

（2）提高特困人員救助供養基本生活和照料護理標準。根據《山西省人民政府關于進一步健全完善特困人員救助供養制度的實施意見》精神，特困人員救助供養基本生活標準應當按照不低于當地低保標準的1.3倍，并綜合考慮當地經濟社會發展水平和物價變化情況適時調整的相關要求。2019年3月26日，晉中市印發了《關于調整晉中市特困人員救助供養基本生活和照料護理標準的通知》，從2019年1月1日起調整全市城鄉特困人員救助供養基本生活和照料護理標準，調整后，晉中市農村特困人員救助供養平均基本生活標準達到5865元/人/年。特困人員救助分散供養對象照料護理標準分別調整為100 元/人/月、200 元/人/月、300元/人/月。集中供養對象全自理標準、半自理標準和全護理標準執行2017年政策，分別為152元/人/月、380 元/人/月、760 元/人/月。

（3）以戶施保，補差享受。晉中市農村低保堅持以戶施保，特殊群體單獨申請，確定補助標準差額享受，充分體現社會的公平性及低保的兜底作用。

5.困難群眾基本生活救助補助資金安排使用情況

（1）2018年困難群眾基本生活救助補助資金安排使用情況。中央補助25182萬元、省級5778萬元，市級補助2097萬元，縣級補助2460.91萬元。累計支出城市低保金4479.68萬元；農村低保金15902.3萬元；城市特困人員救助供養金134.5萬元；農村特困人員救助供養金9969.8萬元；臨時救助金4001.3萬元。

（2）2019年困難群眾基本生活救助補助資金安排使用情況。中央補助17884萬元、省級補助6003萬元，市級補助2267萬元，縣級補助1057.72萬元。截止年底累計支出城市低保金1544.2萬元；農村低保金5776萬元；城市特困人員救助供養金54.9萬元；農村特困人員救助供養金3331.6萬元；臨時救助金829.3萬元。

（四）健康扶貧“雙簽約”制度等落實情況

2018年，深入貫徹落實國家和省、市關于健康扶貧的各項決策部署，明確工作重點，堅持問題導向，堅決控制因病致貧因病返貧，確保健康扶貧工作穩步推進。

家庭醫生簽約服務方面：晉中市采取了縣鄉村“1+1+1+X”的團隊簽約服務模式，簽約服務工作重點向提質增效轉變，家庭醫生團隊為群眾提供了個性化、精準化健康服務，感受度不斷提升。截至2018年底，全市4162名家庭醫生組成的1793個家庭醫生服務團隊為208.05萬城鄉居民提供了簽約服務，覆蓋率達到了62.13%。其中：全市建檔立卡貧困人口249497人，簽約服務238845人，簽約服務覆蓋率為95.73%；計生特殊家庭簽約1640人，簽約服務覆蓋率為93.23%；為111.07萬高血壓、糖尿病等重點人群簽約提供了規范化的健康管理和基本醫療衛生服務，覆蓋率78.29%。

健康扶貧“雙簽約”方面，制定《健康扶貧“雙簽約”活動方案》、《加強健康扶貧“雙簽約”服務促進提質增效的通知》、《晉中市建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案》、《關于做實做細貧困人口家庭醫生簽約服務工作的通知》、《在縣鄉醫療衛生機構一體化改革中進一步加強基本公共衛生服務工作的通知》等一系列文件，針對因病致貧、因病返貧人員開展健康扶貧“雙簽約”活動，做實醫療衛生服務，即：家庭醫生和鄉村干部要與貧困人口同時簽約，通過一支隊伍管就醫、一支隊伍管報銷，確保農村貧困群眾“就醫有保障，報銷有人管”。全市因病致貧、因病返貧人員14839戶，27061人。全市因病致貧因病返貧人員“雙簽約”達到了應簽盡簽，因病致貧返貧現象得到了有效控制；縣域內定點醫療機構全部實行了“先診療后付費”；大病救治率99.9%；全市鄉村干部幫助落實就醫報銷20791人次，醫保補償2819.51萬元。家庭醫生開展免費體檢32424人次，開展健康咨詢48277人次，制定健康評估方案21897份，上門隨訪31972人次。

通過加強管理，規范服務，貧困人口簽約服務工作得到了顯著提升，健康扶貧雙簽約進展順利，任務較好完成。對建檔立卡貧困人口加大了健康管理、健康教育、隨訪指導和醫療保障力度，貧困人口對簽約服務的獲得感和滿意度得到了進一步提升。

二、存在問題

第一，增加基金透支風險。醫保幫扶政策的實施，極大緩解了貧困人口的就醫經濟負擔。但貧困人口住院率和報銷比例遠高于普通居民平均水平，給醫保基金帶來很大壓力。

第二，容易引發新的矛盾。建檔立卡貧困人口醫保待遇遠遠超過普通城鄉居民，部分甚至超過離休干部的醫保待遇，容易產生新的矛盾或者群眾上訪現象。

第三，目前農村低保與扶貧開發工作銜接方面主要存在脫貧幫扶措施類別需進一步規范的問題。如有的建檔立卡貧困對象脫貧措施為“社會兜底保障”，而經我們進行入戶測算或經家庭經濟狀況比對不符合低保或特困供養條件，無法納入保障范圍。例如有的老年人無法通過發展生產、易地搬遷、生態補償、發展教育脫貧，但是在核算家庭收入時又超出農村低保標準（核算贍養費超標、家庭財產超標等），不符合社會保障兜底條件，造成脫貧幫扶措施不夠精準。

第四，省級補助的參保繳費和補充醫保農村建檔立卡人數與各市數據不一致，加大了各縣的缺口補助負擔。2017年晉中市以建檔立卡貧困人口256771人落實建檔立卡補充保險，而省級按198494人予以補助，缺口291.39萬元需各縣自行負擔。2018年晉中市以建檔立卡貧困人口254020人落實建檔立卡補充保險，而省級按245096人予以補助，缺口89.24萬元需各縣自行負擔。2018年晉中市以建檔立卡貧困人口254020人落實建檔立卡參保補助，而省級按245096人予以補助，缺口160.63萬元需各縣自行負擔。

第五，全市統一的農村貧困人口醫療幫扶服務“一站式”結算平臺建設需進一步完善。目前醫療救助僅實現在縣域內 “一站式”結算，大部分為手工“一站式”結算。

第六，健康扶貧“雙簽約”服務中，有的鄉村干部責任落實不好。主要原因是鄉鎮、村干部對“健康扶貧雙簽約”認識不到位，“雙簽約”的含義不了解，不明白自己的簽約責任，更談不上履責，認為都是衛健部門的事，沒他們的責任，合力推動力度不足，單單靠衛健部門勢單力薄，一定程度上影響了貧困群眾獲得感和滿意度。

第七，家庭醫生服務的質量和水平與百姓的需求還有差距，存在服務不規范、不到位現象，家庭醫生健康服務工作質量還有待提高。一是家庭醫生簽約隊伍由縣、鄉、村三級醫療機構人員組成，由于醫療機構人員本身就缺乏，因此簽約服務工作主要靠村醫完成。二是村醫醫療技術水平相對較低，還要承擔本村全體人員的醫療和公共衛生服務任務，服務的質量與老百姓的期望就相差甚遠。

三、建議

一是對城鄉居民基本醫保來說，重在體現普惠性、公平性、保基本的原則，建檔立卡貧困戶不能長期擠占普通參保群眾的醫保基金，建議建立幫扶政策基金籌集制度或由財政兜底，防止醫保基金崩盤。或者考慮取消醫保兜底政策，改為適當降低起付線和提高補償標準的直觀方式。

二是與衛健等相關部門聯合進一步加強對醫療機構的監管。杜絕掛床住院、嚴控無指征住院、小病大治等過度醫療行為。

三是建議省級按扶貧部門統計的年度各市農村建檔立卡人數以及規定的補助辦法和標準，對各市農村建檔立卡貧困人口參保補助和補充保險據實予以補助，減輕各縣財政負擔。

四是加快推進全市統一的農村貧困人口醫療幫扶服務平臺建設，實現了農村建檔立卡貧困人員在省、市、縣各定點醫療機構住院“一站式、一單式”即時結算。

五是進一步規范和完善貧困人口家庭醫生簽約服務。一是切實落實鄉村干部政策保障簽約服務制度。提高與貧困群眾雙簽約的包村干部、駐村幫扶干部、第一書記、村“兩委”干部的思想認識、履約意識和政策水平，為貧困群眾解決就醫報銷、健康扶貧政策宣講和醫保報銷、民政救助的代報代辦等服務，讓貧困群眾真切感受到黨和政府關注民生、重視民生、保障民生的為民情懷，讓雙簽約服務真正落實到位。二是做實做細貧困人口家庭醫生簽約服務。加大培訓力度，提升基層服務能力，規范簽約服務流程和質量。組織家庭醫生簽約團隊嚴格按照醫療衛生服務技術規范和基本公共衛生服務規范，認真踐諾履約，為貧困群眾提供規范的基本醫療保障和基本公共衛生服務。下一步，將家庭醫生簽約服務工作在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變，做到簽約一人、履約一人、做實一人，不斷提高貧困群眾對簽約服務的獲得感和滿意度。三是繼續在健康扶貧的政策落實上做文章，凡是有政策的必須落實，協調有關部門全面推進政策落實。通過開展聯合督導、定期考核、召開工作現場會、縣級交叉檢查等形式，督促基層將惠民的好政策不折不扣地落到實處。四是在大病救治上加大力度，積極采取措施控制個人自付比例。一方面組織各縣將患大病的貧困人口登記造冊，分門別類采取措施集中進行救治，另一方面要求定點醫院嚴格執行醫療保障相關政策，控制好目錄外藥品使用，減輕貧困患者負擔。