原發性肝癌患者術后血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平變化及臨床意義

羅羽鷗，楊曉玲，李 川

(四川大學華西醫院肝臟外科，四川 成都 610041)

胰島素樣生長因子-2(IGF-2)屬細胞增殖調控因子，主要由肝臟合成，參與胚胎發育、組織修復及腫瘤生長過程[1]。目前已證實IGF-2轉錄狀態與肝細胞惡性轉化密切相關[2]。甲胎蛋白(AFP)系原發性肝癌(PHC)特異性腫瘤標志物，肝細胞癌變時，AFP特異性表達上調，且與病情進展密切相關[3]。堿性磷酸酶(ALP)屬磷酸單酯水解酶，多分布于骨骼及肝臟組織內，是預測肝膽病變的關鍵標志物[4]。γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)屬肝臟特異性酶類，大部分來源于肝臟，PHC患者受癌細胞逆向分化影響導致肝細胞生成大量γ-GT，同時癌細胞自身可合成γ-GT導致血清γ-GT表達上調[5]。但對PHC手術前后上述因子的變化及意義尚少見報道。本研究對120例PHC患者手術前后IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平進行監測，并與正常健康人進行對照，旨在明確PHC發病及手術前后上述因子的變化，以期為PHC診治提供證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～6月我院收治的120例PHC患者(PHC組)。納入標準：①經手術病理確診為肝細胞肝癌，經影像學檢查證實，滿足原發性肝癌診療規范相關標準[6]；②通過肝功能及影像學評定可行手術切除；③接受根治性肝切除；④切緣證實無癌細胞殘留；⑤病例資料完善。排除標準：①全身感染；②心肝腎肺重要臟器官功能不全；③出現肝衰竭、腹腔出血或腹腔內感染等嚴重手術并發癥；④術前已接受肝動脈化療栓塞、射頻消融或其他抗腫瘤治療者；⑤自身免疫功能障礙；⑥合并血液系統疾病；⑦嚴重精神疾病不能配合；⑧臨床資料不全。男86例，女34例；年齡32～78歲[(58.5±10.3)歲]；體重42～86 kg[(65.9±13.5)kg]；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期41例，Ⅲ期58例。選擇同期醫院體檢的30例正常健康人作為對照組，均經體格檢查及完善篩查后排除肝臟基礎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、神經系統疾病，均已成年。其中男20例，女10例；年齡33～76歲[(57.7±11.7)歲]；體重41～87 kg[(66.4±12.9)kg]。

1.2 方法對照組體檢當日采集外周空腹靜脈血5 ml，PHC組入院次日清晨及術后1周、4周均采集空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清，低溫保存待測，酶聯免疫吸試驗測定IGF-2水平，試劑盒購自美國R&D公司；化學發光法測定AFP水平，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，儀器為羅氏公司Elecsys 2010型全自動電化學發光免疫分析儀；日本Olympus 7060型全自動生化分析儀測定ALP、γ-GT水平，試劑盒由北京利德曼生化技術有限公司提供。以上指標測定均嚴格按照試劑使用說明進行操作。PHC病例均行根治性肝切除，依據臨床分期、肝功能狀況進行手術，切緣均超過癌旁組織1.5 cm。

1.3 隨訪情況PHC組所有病例均完成術后1年隨訪調查，隨訪截止至2019年8月，采用電話隨訪、門診復查的形式，按PHC是否復發進行分組，PHC復發以影像學及實驗室檢查評估，影像學篩查出現肝內外結節或AFP明顯成倍增加視為PHC復發[7]，并比較復發與未復發組血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平的差異。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2或Fisher檢驗；計量資料比較采用單因素方差分析及q檢驗，重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗；相關分析采用Pearson法；受試者工作曲線(ROC)分析以上指標單獨及其聯合預測PHC術后復發的價值。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHC組、對照組入院時血清各指標水平比較PHC組血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平均高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 PHC組、對照組入院時血清各指標水平比較

2.2 不同分期PHC患者入院時血清各指標水平對比不同分期PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT比較差異有統計學意義(P< 0.05)，隨臨床分期的上升，IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平增加：Ⅰ期<Ⅱ期<Ⅲ期(P< 0.05)，見表2。

表2 不同分期PHC患者入院時血清各指標水平對比

2.3 PHC組根治術前后血清各指標變化比較PHC組根治術后不同時間血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT均低于基線水平，術后4周以上各指標又低于術后1周，比較差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 PHC組根治術前后血清各指標變化比較

與基線比較，*P< 0.05；與術后1周比較，#P< 0.05。

2.4 PHC隨訪1年復發與未復發患者血清各指標水平比較隨訪1年，本組120例PHC患者復發36例，復發率為30.00%，按是否復發分為復發組(n=36)與未復發組(n=84)，復發組血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平均高于未復發組(P< 0.05)，見表4。

表4 PHC隨訪1年復發與未復發患者血清各指標水平比較

2.5 PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平相關關系線性相關分析結果顯示：IGF-2、AFP、ALP、γ-GT四者互相均呈正性相關關系(P< 0.05)，見表5。

表5 PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平相關關系

2.6 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT單獨及其聯合預測PHC術后1年復發的價值分析單獨預測中，ALP約登指數最大時預測PHC術后1年復發的價值最高，曲線下面積(AUC)為0.917，敏感性、特異性分別為88.89%、100.00%；四者聯合對PHC術后1年復發的預測價值高于單獨指標，約登指數最大時AUC為0.919，敏感性、特異性分別為89.56%、100.00%，見表6與圖1。

表6 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT單獨及其聯合預測PHC術后1年復發的價值分析

圖1 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT單獨及其聯合預測PHC術后1年復發的ROC曲線分析

3 討論

PHC起病隱匿，缺乏典型癥狀，大多數就診時已屬中晚期，手術根除率低，易復發，預后差[8]。最新統計數據表示，全球每年新發PHC逾74萬，我國約占1/2，死亡率位居惡性腫瘤第二位。故明確PHC發病及預后相關影響因子對其臨床診治有重要的指導價值。

AFP系PHC常見腫瘤標志物，可通過誘導淋巴細胞凋亡或T細胞損傷等途徑，導致機體產生免疫抑制反應，同時刺激癌細胞膜受體，促進其異常增殖。張玉揚等[9]研究發現，在PHC癥狀出現前6～12個月即可檢出AFP異常高表達，該觀點認為AFP在PHC鑒別、診斷及預后評估中均有重要的價值。本研究發現，PHC患者血清AFP水平明顯高于正常健康人，同時隨PHC臨床分期的上升，血清AFP水平增加，這與Hsu等[10]研究結論一致，表明AFP在PHC發病及病情進展過程中有重要作用。但對PHC根治術后AFP水平的變化尚未確立統一意見。有觀點認為，根治術后PHC患者AFP顯著降低。也有學者提出，受手術應激及免疫因素的影響，PHC患者術后可能呈現一過性AFP上調表現。本研究分別對PHC術前、術后1周、術后4周AFP水平進行監測發現，PHC患者行根治性肝切除術后1周、4周AFP水平明顯降低，趨向正常，這與Lemoine等[11]研究結果相同，但與Lu等[12]提出PHC術后1～3 d AFP水平上升的觀點存在差異，推測該研究術后早期AFP水平一過性上調可能與外科手術應激刺激引起肝功能受損有關，而本研究采集均為術后1周及4周數據，經根治性肝切除后患者肝臟腫瘤根除，腫瘤負荷解除，刺激AFP自分泌及旁分泌因子消失，故血清AFP水平降低。我們還發現，復發PHC患者血清AFP水平明顯高于未復發患者，推測AFP可能在評估PHC預后方面有一定的價值。

IGF-2系由肝臟合成及分泌的胚胎性生長因子，體外研究表明IGF-2可刺激DNA轉錄及蛋白質合成，參與有絲分裂及糖原代謝調節過程。正常生理條件下血清IGF-2含量極低，受肝組織細胞內特異性啟動子P1調節及驅動。前期研究證實IGF-2參與肝細胞癌變過程。動物研究發現，誘導癌過程內，隨實驗小鼠隨肝組織及形態學的改變，血清IGF-2表達呈遞增趨勢。陳煒等[13]進行臨床研究發現，肝癌患者外周血IGF-2呈明顯高表達。本研究發現，PHC患者血清IGF-2水平明顯高于正常健康人，隨PHC病程進展，即臨床分期的上升，IGF-2水平上調，這與以上報道研究結果基本吻合，表明IGF-2參與PHC發病及病情進展過程，分析原因為：在增生及非典型增生及癌變階段結節釋放大量IGF-2，通過自分泌或旁分泌途徑刺激肝細胞異常分化及增殖，直接作用于細胞自身或相鄰細胞表面IGF-2受體，造成胞漿內短路循環，加速或放大細胞增殖信號，經誘癌因素激活后呈惡性轉化，增加肝細胞癌變風險，最終導致PHC發生，且肝細胞異常增殖及分化直接刺激IGF-2受體表達，同時繼續傳遞癌細胞增殖信號，導致細胞呈惡性表型轉化，導致PHC病情進展。我們還發現，經肝癌根治術后患者IGF-2水平明顯降低，這與馬彥等[14]研究結果相同，考慮通過手術切除癌灶后，惡性腫瘤局部血液供應切斷，癌細胞生長途徑被抑制，其所誘導IGF-2分泌減少，故血清IGF-2明顯下調。而PHC復發患者血清IGF-2水平高于未復發病例，分析原因可能為：PHC術后復發病例體內腫瘤細胞處于增殖及活躍狀態，誘導IGF-2釋放，促進腫瘤惡性表型維持，故引起血液IGF-2表達上調。γ-GT系作用于肽鏈的酶類型，主要來源于肝臟，可能通過誘導氧化與抗氧化失衡途徑參與PHC發病過程。PHC發生時，癌細胞逆分化誘導肝細胞釋放大量γ-GT，導致肝癌患者血清γ-GT呈異常高表達。ALP則為分布于肝臟及骨骼肌類常見磷酸單酯水解酶，與肝膽病變密切相關。PHC時，腫瘤細胞或癌腫附近肝細胞合成大量ALP，釋放進入血液導致血ALP含量上升。本研究發現，PHC患者血清γ-GT、ALP水平明顯高于正常人，隨PHC分期的上升，γ-GT、ALP水平增加，且術后不同時間PHC患者血清ALP、γ-GT水平皆降低，表明兩者均參與PHC發病與病情進展過程，同時通過手術解除腫瘤負荷、切斷癌細胞血供，可誘導癌細胞凋亡，抑制上述因子表達。我們還發現，PHC復發組ALP、γ-GT水平高于未復發組，推測高ALP、γ-GT水平可能為PHC術后復發的相關風險因子。進一步展開ROC曲線分析發現，四者單獨對PHC術后復發均有較高的預測價值，尤其ALP單獨預測價值最高，但四者聯合對術后復發預測綜合價值最高，提示通過密切監測以上各因子表達水平的變化或可作為預測PHC術后復發依據。

此外，本研究還發現，PHC患者血清IGF-2、ALP、γ-GT、AFP水平互相均呈正相關關系，推測四者可能通過相互作用共同參與PHC發病過程。分析機制可能為：肝細胞發生癌變時，IGF-2呈胚胎性過表達，進一步誘導細胞增殖、活化，導致肝臟特異性酶類及AFP釋放增多，共同促進癌細胞增殖、分化，介導PHC發病。但對四者參與PHC發病的協同機制有待進一步研究證實。