麻醉誘導期靜脈靶控輸注右美托咪定復合丙泊酚在喉罩全麻中的應用

鄭 琢，吳沁娟，溫虎成，劉少星，謝先豐

(成都市第二人民醫院麻醉科，四川 成都 610071)

喉罩全麻臨床應用極為廣泛，其在舒適度、對患者傷害程度上較傳統氣管內插管全麻均有明顯優勢；但喉罩置入時對患者張口度、麻醉深度均有嚴格要求，采用何種麻醉誘導方式即可獲得優勢張口度及麻醉深度，為喉罩插入創造優勢條件，減輕咽喉部反射、咳嗽、喉痙攣等發生是喉罩全麻的基礎[1，2]。丙泊酚作用短效、速效，在全麻手術麻醉誘導、麻醉維持中均應用極為廣泛，對于臨床無需肌松的短小手術，常聯合阿片類藥物完成喉罩置入，加快患者麻醉和術后康復，但因單獨應用時需較大劑量才能滿足臨床需求，會增加循環抑制風險，延遲術后恢復[3，4]。右美托咪定可有效抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，從而減輕喉罩置入時應激反應，為喉罩置入創造條件[5]。本研究采集病例并著重分析麻醉誘導期靜脈靶控輸注右美托咪定復合丙泊酚在喉罩全麻中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2018年1月在成都市第二人民醫院行喉罩全麻的宮腔鏡手術患者80例，納入標準：均符合對應手術適應證、術前ASA分級≤Ⅱ級。排除：合并血壓控制不佳、合并重要器官器質性病變患、嚴重代謝性疾病、鎮痛藥物濫用史、哺乳期及妊娠期婦女及有右美托咪定禁忌者，如低血容量及心臟傳導阻滯。按納入與排除標準選取80例作為本次研究對象，將其按入院順序編號，區化隨機法分為觀察組與對照組各40例。兩組年齡、體重、術前ASA、疾病類型等一般資料均具可比性(P> 0.05)，見表1。所有患者均知曉麻醉相關風險并簽署研究知情同意書；且本研究通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組手術情況比較

1.2 方法兩組患者術前均嚴格完善術前準備，進入手術室后面罩吸氧，3 L/min，同時開放上肢靜脈通路，輸注10 ml/(kg·h)復方乳酸鈉，并監測(Datex-Ohmeda多功能檢測儀，)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，無創監測血壓、心率(HR)，BIS監護儀監測BIS；再連接Base Primea麻醉輸注工作站，l兩組均采用Base Primea靶控輸注系統輸注丙泊酚(Schnider藥代動力模型，血漿濃度2～4.0 μg/ml)，觀察組在對照組基礎上應用Base Primea靶控輸注系統輸注右美托咪定(Markku藥代動力模型，血漿濃度0.6 ng/ml)；兩組均依據BIS值(維持40～60)調節丙泊酚靶控輸注濃度。兩組藥物用藥1 min后均給予靶控輸注瑞芬太尼(血漿濃度3 ng/ml)，2 min后插入喉罩(Proseal喉罩)，并控制呼吸，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率14次/分。兩組麻醉期間均依據血壓、心率、呼吸情況給予對癥處理，如當收縮壓<90 mmHg時給予麻黃堿、收縮壓>160 mmHg時給予烏拉地爾、心率<45次/分時給予阿托品、>100次分時給予艾司洛爾等。兩組術畢后停止麻醉藥物輸注，并送恢復室；恢復室觀察潮氣量>6 ml/kg，最大吸氣負壓>20 cmH2O、肌松檢測4個成串刺激>0.9、抬頭時間>5 s，自主呼吸恢復，吞咽反射恢復、待患者完全清醒后拔除喉罩，Steward清醒評分≥4分則送回病房。

1.3 觀察指標①兩組術中失血量、麻醉時間、麻醉藥物劑量(丙泊酚)、喉罩1次置入成功率；②血流動力學指標：分別記錄麻醉誘導前(T1)、誘導后1 min(T2)、置入喉罩時(T3)、置入喉罩后1 min時(T4)患者HR、MAP、SpO2等血流動力學指標水平；③喉罩置入條件：下頜松弛度評分：將下頜松弛度按1～4分分別對應下頜完全松弛、張口輕度受限、下頜不松弛但可張口、下頜緊閉，分值越高，松弛度越差；④術后恢復情況：術后自主呼吸恢復時間(麻醉藥物停止輸注至恢復自主呼吸時間)，喉罩拔除時間(麻醉藥物停止輸注至喉罩拔出時間)及恢復室Steward分數≥4分的時間(麻醉藥物停止輸注至恢復室Steward分數≥4分時間)；⑤統計術中有無大出血、子宮穿孔等并發癥及術后喉罩置入相關副損傷發生率，如喉罩表面出血、咽喉痛等。

1.4 統計學方法SPSS 19.0軟件完成統計學分析。計量數據用均數±標準差表示，不同時間點血流動力學指標應用重復方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；下頜松弛度評分采用秩和U檢驗；計數資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較觀察組丙泊酚總劑量顯著低于對照組(P< 0.05)，但兩組麻醉時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組血流動力學指標比較兩組任意時間點SpO2水平組內、組間比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。兩組T1時間點HR、MAP水平比較無統計學意義(P> 0.05)，T2時間點均顯著低于T1(P< 0.05)，T3、T4時間點有回升，且觀察組T3、T4時間點HR、MAP顯著高于對照組(P< 0.05)，并與T1時間點比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

①與T1時間點比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.3 兩組喉罩置入條件比較兩組喉罩均成功置入，無中轉氣道控制方法患者，對照組4例喉罩置入操作次數為2次，觀察組喉罩一次成功置入率顯著高于對照組(P< 0.05)，但下頜松弛度評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組喉罩置入時下頜松弛度評分等級比較 [n(%)]

2.4 兩組術后恢復情況比較觀察組自主呼吸恢復時間、喉罩拔除時間、恢復室Steward分數≥4分時間均顯著短于對照組(P< 0.05)，見表5。

表5 兩組術后恢復情況比較 (min)

2.5 兩組術后喉罩置入相關副損傷比較兩組手術均順利完成，術中未見子宮穿孔等嚴重并發癥發生；觀察組術后1例喉罩表面有血跡，2例術后咽喉痛，發生率7.50%；觀察組術后4例喉罩表面有血跡，6例咽喉痛，發生率25.00%，差異有統計學意義(χ2=4.500，P= 0.033)。

3 討論

喉罩全麻中，喉罩置入刺激交感神經末梢釋放去甲腎上腺素所引發一系列應激反應，不僅增加喉罩置入難度，也增加瑞芬太尼劑量，提升阿片類鎮痛藥不良反應發生風險，因此應用何種麻醉誘導方式可在獲取足夠麻醉深度的基礎上，有效抑制氣道反射、松弛下頜為喉罩順利置入創造有利條件尤為重要[6]。本研究中，觀察組丙泊酚總劑量顯著低于對照組，鄭召鑫等[7]報道右美托咪定復合丙泊酚時，丙泊酚發揮麻醉效應的半數有效濃度可隨右美托咪定血漿靶濃度的升高而降低，指出右美托咪定可降低丙泊酚使用劑量，這與本研究結論相似。同時，右美托咪定作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其本身不僅具一定劑量依賴型的鎮靜作用，且具麻醉藥物節省效應，靜脈靶控輸注給藥可實時預測并快速獲得穩定的血藥濃度，彌補恒速給藥血藥濃度逐漸增高的缺陷，精準管理右美托咪定鎮痛效能[8]。

研究還顯示，兩組HR、MAP均有不同程度波動，至T2時間點均顯著下降，而T3、T4時間點雖均有回升，且觀察組已回升至T1時間點水平，回升幅度顯著高于對照組，分析或與右美托咪定對循環系統可發揮雙向調節作用有關，且丙泊酚劑量的降低也在一定程度喪減輕其對心血管的抑制效應從而獲取更穩定的血流動力學水平[9，10]。同時，研究報道，喉罩置入時，瑞芬太尼的應用可引起肌肉僵硬，下頜松弛度不佳[11]，本研究顯示觀察組喉罩一次置入成功率顯著高于對照組，提示右美托咪定復合丙泊酚或可創造更有利的喉罩置入條件。張寧等[12]在婦科宮腔鏡手術中亦獲得類似結論，提示右美托咪定復合丙泊酚或可創造更有利的喉罩置入條件。基于本研究在樣本數量上的局限性，擴大樣本量是否可將差異顯著化仍有待深入探究。

同時，研究顯示觀察組術后恢復情況顯著優于對照組、喉罩相關副損傷發生率低于對照組，進一步印證右美托咪定復合丙泊酚可為喉罩置入創造更有利的條件，且更利于術后恢復。既往研究報道，瑞芬太尼不僅可發揮鎮痛效能，亦可產生呼吸循環抑制，并影響肺功能產氣量及潮氣量，表現出呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停，并具更長的呼吸抑制時間[13]；鄭育娟等應用丙泊酚復合瑞芬太尼時亦指出，瑞芬太尼劑量與不良反應發生風險正相關[14]。而右美托咪定所誘導的鎮靜催眠與生理催眠S2期屬相似，其涉及藍斑核介導的內源性催眠通路，其在增強睡眠有效性、改善睡眠模式上具一定優勢，故能引導調節自主呼吸，具更低的呼吸循環抑制作用，故而更利于術后恢復。孫文晉等的報道結論存在一定差異，其指出應用丙泊酚全麻時，復合右美托咪定可有效降低喉罩插入所需的瑞芬太尼劑量[15]。

綜上所述，右美托咪定復合丙泊酚可有效降低丙泊酚使用劑量，獲取更佳的喉罩置入條件，且更利于患者術后恢復，值得臨床推介。但本研究也存在一定局限性，如樣本數量相對較小，并存在一定混雜因素影響，麻醉誘導期靜脈靶控輸注右美托咪定復合丙泊酚在喉罩全麻中的應用仍有極大深入探究空間。