影響乙型肝炎肝硬化失代償期預后的相關因素分析

曹 敬，梁瀟浪，張 蘭，廖彩蘭

(四川省涼山彝族自治州第二人民醫院消化內科，四川 西昌 615000)

失代償期乙型肝炎肝硬化是慢性肝炎終末期表現，且預后極差[1，2]。孫宏等[3]研究表明：乙型肝炎病毒是導致肝組織持續受損，并使病情進一步加重的根本原因。失代償期肝炎肝硬化病情較重，病死率較高，5年生存率約為14%[4]。近年來研究顯示影響肝硬化失代償期患者預后的因素較復雜。劉春華等[5]研究表明：肝硬化失代償期常發生電解質紊亂，最常見的為低鈉血癥。血鈉水平越低，肝硬化病情越嚴重。洪永孟等[6]研究表明：評價失代償期肝炎肝硬化預后的指標包括：總膽紅素(TBiL)、白蛋白(Alb)、總膽固醉(chol)、膽堿醋酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)等。趙麗芳等[7]研究表明：凝血酶原時間(PT)會引起血清TBiL水平升高，加重肝硬化病情。陳柳瑩等[8]研究表明：MELD評分能較準確地預測肝硬化失代償期患者短期的臨床預后，MELD評分越高，預后越差。本研究分析了影響乙型肝炎肝硬化失代償期預后的相關因素，了解影響其獨立危險因素，為治療和預防乙型肝炎肝硬化失代償期提供一定的臨床指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年1月我院治療的乙型肝炎肝硬化失代償期患者94例，納入標準：①患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中乙型肝炎肝硬化失代償期[9]診斷標準。②影像學診斷：肝臟縮小，脾臟增大，門靜脈、脾靜脈增寬；③具有肯定的門脈高壓證據，腹壁、食管胃底靜脈曲張或破裂出血。排除標準：①合并肝癌者、肝硬化代償期、肝硬化合并上消化道出血但非食管胃底靜脈曲張破裂；②明顯心肺功能不全、合并艾滋感染和伴其他惡性腫瘤；③代謝性腦病和顱腦疾病患者；④精神病患者及其它原因所致昏迷或精神行為異常者。依據患者預后情況分為存活組和死亡組，其中存活組男11例，女28例；年齡38～75歲[(50.01 ± 8.21)歲；死亡組男18例，女37例；年齡36～77歲[(49.33 ± 8.65)歲]；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 觀察指標及方法

1.2.1隨訪 本研究取得確診患者住院填寫的聯系方式資料，采用電話或者郵件隨訪，當患者死亡或者到截止日期停止隨訪，研究截止時間為2018年11月1日。

1.2.2基本資料調查 通過本院自制的調查問卷對患者的一般資料進行統計，原則上由患者本人親自填寫，若患者不方便填寫將由護士或者患者親屬代其填寫。

1.2.3實驗室檢查 患者確認為乙型肝炎肝硬化失代償期后采血作為治療前患者研究資料，患者定期采血，死亡患者以死亡前最后一次采血檢測指標作為治療后研究資料，存活組以出院最后一次靜脈采血樣品作為治療后研究資料。對兩組患者進行對患者進行Child-Pugh和終末期肝病模型(MELD)評分并使用腹部B超觀察其脾臟長徑、門脈主干、腹水等情況。患者均空腹抽取靜脈血5 ml，使用全自動生化分析儀(購自日本OLYM公司；型號OLYM-PUS2700)檢測患者總膽紅素(TBiL)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(chol)、膽堿脂酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、凝血酶原時間(TP)。將患者根據Child-Pugh分[10]，使用MELD評分，MELD分值=3.8×lg(膽紅素mg/dl)+11.2×lg(INR)+9.6×lg(肌酐mg/dl)+6.4。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果至研究結束，共發生死亡事件55例，39例患者存活，死亡率為41.49%，存活率為58.51%。

2.2 兩組影響預后單因素分析存活組男11例女28例，死亡組男18例，女37例；存活組血清Alb、chol、CHE水平高于死亡組，血清TbiL、TBA及PT水平低于死亡組；出現感染、出現腹水、門脈主干內徑>1.2 cm、電解質紊亂、MELD評分>20分、肝性腦病、上消化道出血、脾臟徑>4.5 cm、肝腎綜合征、3個并發癥、Child-Pugh C級比例低于死亡組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組影響預后單因素分析

2.3 乙型肝炎肝硬化失代償期多因素分析以是否發生乙型肝炎肝硬化失代償為因變量，對檢測項進行賦值，將MELD評分≥20分(是=1，否=0)、Child-Pugh分級C級(是=1，否=0)、并發癥個數≥3個(是=1，否=0)、肝腎綜合征(是=1，否=0)、電解質紊亂(有=1，無=0)，Logistic回歸分析顯示，MELD評分≥20分、Child-Pugh分級C級、并發癥個數≥3個、肝腎綜合征、電解質紊亂是影響其預后的獨立危險因素。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化失代償期多因素分析

3 討論

MELD評分是一種對肝硬化患者生存率分析的模型，使用MELD分析所得評分越高說明肝硬化程度越高。同時MELD評分中會選出對患者肝硬化影響較大的因素分析并最終構建出線性回歸方程，評價出分數的過程[11]。王婷等[12]研究表明Child-Pugh 評級是評估肝功能分級的重要指標，分級越高提示肝功能損傷越嚴重。本研究結果顯示，存活組MELD評分小于20患者比例多于死亡組、Child-Pugh分級C級患者比例少于死亡組，說明Child-Pugh分級越高患者肝功能損傷越嚴重，Logistic分析顯示MELD評分、Child-Pugh分級是失代償期肝炎肝硬化獨立危險因素。血清TBiL、Alb、chol、CHE、TBA的含量是MELD評分和Child-Pugh分級的重要指標，血清TBiL、TBA含量升高、Alb、chol、CHE含量下降會導致膽囊內TBA和CHE會溢出并導致肝臟對chol代謝能力減弱，使得MELD評分和Child-Pugh分級升高。凡小麗等[13]研究得出MELD評分和Child-Pugh分級可以作為失代償期肝硬化的預后參考指標且為獨立危險因素，與本研究相一致。

肝腎綜合征是指在嚴重肝病時發生的功能性急性腎功能衰竭(FARF)，乙型肝炎肝硬化失代償期患者出現肝腎綜合征1年累計病死率分別為72.7%，顯著高于未出現肝腎綜合征的乙型肝炎肝硬化失代償期患者。本研究中發現存活組出現肝腎綜合征概率顯著低于死亡組，且使用Logistic回歸分析顯示肝腎綜合征是失代償期肝炎肝硬化獨立危險因素。肝腎綜合征會導致過度利尿、放腹水、出血、感染增加失代償期肝硬化患者的死亡率。李思陽等[14]研究得出肝腎綜合征為獨立危險因素，與本研究相一致。人體內的電解質陽離子可以平衡細胞內外的滲透壓，同時可以維持人體的酸堿平衡，但每一個電解質數量有一個平衡范圍，當體內某種或某幾種電解質范圍出現了改變，使得人體細胞內外的滲透壓或者酸堿平衡被打破，導致機體損害出現電解質混亂。本研究使用多因素回歸分析發現電解質紊亂是失代償期肝炎肝硬化獨立危險因素。酸堿失衡及電解質紊亂是重要指標，血液中酸堿失衡會使得患者血鉀血鈉含量偏少，造成機體內環境紊亂，危及到患者生命。宋亞蘭等[15]究得出電解質紊亂為獨立危險因素，與本研究相一致。

綜上所述，MELD評分、Child-Pugh 評級、肝腎綜合征、電解質紊亂是影響乙型肝炎肝硬化失代償期預后的重要因素。