右美托咪定復合舒芬太尼在顱腦手術麻醉中的應用

陳米煉，彭雙春，歐冊華

(西南醫科大學附屬醫院 a.麻醉科，b.疼痛科，四川 瀘州 646000)

顱腦手術強烈的手術刺激可引起動脈血壓、腦血流和顱內壓的顯著變化，導致顱內壓升高，最終影響腦組織灌注，此現象在腦順應性較差的患者更為明顯[1，2]。因此，在顱腦手術的圍術期，應維持患者循環穩定，適當降低顱內壓，使腦組織的氧供、氧耗達到平衡[3，4]。研究表明，右美托咪定可使患者循環更加穩定，同時具有鎮靜、鎮痛和腦功能保護作用且不升高顱內壓，適用于顱腦手術的麻醉[5，6]。舒芬太尼起效快，維持時間長，鎮痛強，具有良好的血流動力學穩定性，不增加顱內壓[7]。本研究旨在探索圍術期使用右美托咪定復合舒芬太尼對患者術中及術后帶氣管導管轉運至ICU途中血流動力學以及麻醉深度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2019年5月于西南醫科大學附屬醫院行膠質瘤摘除術的患者50例，納入標準：ASAI～Ⅱ級，年齡18～65歲，性別不限；排除標準：嚴重的心肺疾病、糖尿病、肝腎功能異常及長期使用鎮痛、鎮靜藥物等患者。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各25例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法所有患者入室后行心電監護和監測腦電雙頻指數。開始誘導前，所有受試者均予以羥乙基淀粉5 ml/kg擴容，橈動脈穿刺置管監測血壓。研究組15 min內泵入右美托咪啶0.5 μg /kg，維持量為0.2 μg /(kg·h)。對照組以相同速度泵注同等容量的生理鹽水。所有受試者依次予以長托寧0.01 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg，異丙酚2.0～3.0 mg/kg行靜脈快速麻醉誘導，5 min后行氣管插管。固定氣管導管后開始控制通氣，呼吸參數設置：潮氣量(VTE)8～10 ml/kg，頻率(R)10～12 次/分，吸呼比(I∶R)1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～35 mmHg。研究組同時泵注右美托咪啶0.2 μg /(kg·h)和舒芬太尼0.2～0.4 μg /(kg·h)，對照組泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，術中調整七氟烷濃度，維持適當麻醉深度。所有對象均持續泵注順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)松弛肌肉。所有患者均根據禁食禁飲時間及術中出入量，輸注適量乳酸林格氏液。出血量較大時，可輸注膠體液、懸浮紅細胞以及冰凍血漿等。術畢時，兩組患者均停止使用所有藥物，以簡易呼吸器行控制呼吸，模擬帶管轉運過程。對照組給予舒芬太尼0.1 μg/kg和咪達唑侖0.04 mg/kg維持麻醉。如出現以下情況并持續 5 min時，給予相應處理：平均動脈壓(MAP)低于基礎值的20%時，適當加快輸液速度，必要時予以多巴胺2～4 mg快速靜脈推注，需要時行持續泵注；MAP大于基礎值的20%時，予以烏拉地爾5～10 mg。心率低于50次/分時，予以阿托品0.2～0.3 mg；心率高于100次/min時，予以艾司洛爾20～30 mg。

1.3 觀察指標記錄并比較兩組患者在入室時(T0)、麻醉誘導前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管即刻(T3)、1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)、切皮(T7)、顱骨鉆孔(T8)、切開硬腦膜(T9)、取瘤(T10)、術畢(T11)、術畢后1 min(T12)、3 min(T13)、5 min(T14)、10 min(T15)共計16個時間點的MAP、HR和BIS，以及手術時間、術中出血量、尿量、輸液量、輸血量和血管活性藥物用量等。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料用M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組患者手術時間、術中出血量、尿量、輸液量、輸血量差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組血管活性藥物用量比較兩組患者艾司洛爾、阿托品、多巴胺、烏拉地爾用量差異無統計學意義 (P> 0.05)，見表3。

表3 兩組血管活性藥物用量比較 (mg)

2.3 兩組患者MAP、HR和 BIS的變化T0時兩組患者的MAP、HR和 BIS差異無統計學(P> 0.05)。與T0比較，研究組MAP在T1～T14時顯著降低(P< 0.05)；對照組MAP在T2～T10、T13、T14時顯著降低(P< 0.05)。與對照組比較，研究組MAP在T2、T6、T9、T10、T13～T15時顯著高于對照組(P< 0.05)，T3、T7、T11、T12時顯著低于對照組(P< 0.05)，見圖1。與T0比較，研究組HR在T1～T14時顯著減慢(P< 0.05)；對照組HR在T2時顯著減慢(P< 0.05)，T3、T4、T14、T15時顯著增快(P< 0.05)。與對照組比較，研究組HR在T1、T3～T15時顯著低于對照組(P< 0.05)，見圖2。與T0比較，研究組BIS在T1～T15時顯著降低(P< 0.05)；對照組BIS在T2～T15時顯著降低(P< 0.05)。與對照組比較，研究組BIS在T1～T7、T11、T12時顯著低于對照組(P< 0.05)，見圖3。

圖1 兩組患者圍術期平均動脈壓變化 a與本組T0比較，P P

圖2 兩組患者圍術期心率變化 a與本組T0比較，P P

圖3 兩組患者圍術期BIS的變化 a與本組T0比較，P P

3 討論

在生理條件下，腦血管具有較強的自動調節功能，血流動力學在一定范圍內波動時，腦血流和腦內環境可維持相對穩定，但其功能常在病變區域附近受損[5]。此外，在手術期間，腦血管的自主調節功能減弱，血壓升高可導致顱內出血或腦腫脹，血壓降低可造成腦缺血。因此，在顱腦手術的圍術期，抑制傷害性刺激，維持血流動力學的穩定對保持正常的腦內環境極為重要[8]。

右美托咪定屬咪唑類衍生物，起效時間約15 min，消除半衰期約2 h[9]，主要作用于腦干籃斑核內的α2A腎上腺素受體，具有完善的鎮靜、鎮痛效果，能夠抑制傷害性刺激、增加心血管的穩定性[10]；能抑制吸入麻醉藥對腦血管的擴張作用，降低腦血流量和腦代謝率，增加腦組織氧合，抑制炎癥反應，減輕神經細胞缺血再灌注后的損傷，具有神經保護作用，適用于顱腦手術的麻醉[11～14]。右美托咪定持續輸注時，由于其中樞性抗交感、增加迷走神經活性的作用，以及類似外周神經節阻滯劑的作用，可導致血壓和心率一定程度的下降。此時的低血壓和心動過緩可通過適量補液及血管活性藥物的使用而改善。本試驗中研究組的血管活性藥物用量未明顯增加可能與右美托咪定使用量較小有關。舒芬太尼是一種長效高度親脂性的阿片類藥物，研究顯示，劑量僅為芬太尼10%的舒芬太尼用于顱腦手術麻醉即能達到充分的鎮痛和麻醉深度，圍術期患者血流動力學狀態更穩定[15]。本研究中將右美托咪定及舒芬太尼聯合用于顱腦手術的麻醉，發現其可明顯減弱氣管插管、切皮等強烈刺激導致的心血管反應，增加患者術中血流動力學的穩定性，這可能與患者血液循環中的腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度降低有關。

BIS與麻醉深度之間存在良好相關性，是反映鎮靜深度的良好指標[16]，故我們以之來衡量患者的麻醉深度。右美托咪定可增加慢波的波動，而減少快波的波動，因此可以產生鎮靜作用并引起BIS的變化。本研究結果中，研究組在給予負荷劑量的右美托咪定后患者的BIS明顯降低，證實能產生鎮靜效應。經歷開顱手術的患者可能存在蘇醒延遲、拔管困難等，術后常需帶氣管導管入ICU進行后續治療。本研究中對照組采用七氟烷及瑞芬太尼行麻醉維持，七氟烷停止吸入后在簡易呼吸器控制呼吸時迅速經肺泡排出；瑞芬太尼維持時間短暫，停藥后快速代謝，且易導致急性疼痛[17]，故對照組在手術結束時靜脈推注適量舒芬太尼和咪達唑侖以維持轉運途中的麻醉深度及鎮痛程度。觀察發現此種給藥方式可維持患者至少十分鐘以上的適當麻醉深度，但同時可導致動脈血壓下降、心率增快等血流動力學反應，這可能與舒芬太尼和咪達唑侖的相互作用而導致心肌抑制和動脈壓降低有關[18]。舒芬太尼在改善術后機械通氣和推遲覺醒方面效果較瑞芬太尼更好[19]。另外，右美托咪定可減輕停用阿片類藥物引起的“交感風暴”[20]，其效果與阿片類藥物聯合應用時可能是協同的[21]。本試驗研究組術中靜脈泵注舒芬太尼和右美托咪定，術畢時停止給藥。觀察發現此種給藥方式也可維持患者在轉運途中至少長達十分鐘的麻醉深度，且血流動力學較對照組更為穩定。

綜上所述，右美托咪定復合舒芬太尼用于顱腦手術麻醉時可增強患者圍術期血流動力學的穩定性，可維持患者術后在帶管轉運至ICU途中適當的麻醉深度。