腸內營養支持治療對老年晚期食管癌患者的臨床應用研究

席曉莉，何天嬌，張春艷，秦 花，何依群

(成都醫學院第一附屬醫院 a.老年醫學科，b.消化內科，c.內分泌科，d.腫瘤科，四川 成都 610500)

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤[1]，其典型的臨床癥狀為進行性吞咽困難，目前早期食管癌的治療是以手術為主并輔以放化療的綜合治療，但晚期(III～IV期)食管癌患者則以放化療為主要方式。晚期食管癌患者由于長期進食困難及腫瘤本身的消耗，常伴有不同程度的營養不良[2]，尤其是老年晚期食管癌患者常伴有明顯消瘦及機體衰弱，不少患者放棄放化療，選擇姑息性的治療，其預后及生活質量均較差。對于此類患者，如何改善營養狀況，提高生活質量是臨床治療的重點，但目前尚無統一的營養支持標準。本研究就腸內營養支持治療及自主進食聯合腸外營養兩種方案，對行姑息治療的老年晚期食管癌患者的營養指標、營養并發癥、免疫力及日常生活能力恢復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月我院收治的89例老年晚期食管癌患者，納入標準：①患者均為III～IV期食管癌，無法進行手術且不愿接受放化療，僅行姑息治療；②年齡大于65歲；③患者均為初次就診，且既往未接受手術治療、放化療、免疫及靶向治療；④隨訪資料完整。排除標準：①消化道先天畸形；②合并食管氣管瘺、肺部感染、胃腸道功能障礙；③合并肝腎功能衰竭、糖尿病及嚴重心腦血管疾病。根據營養方式不同分為兩組，將49例行腸內營養的患者作為觀察組，男30例，女19例，年齡65～78歲[(71.24±4.28)歲]；將40例自主進食聯合腸外營養的患者作為對照組，男23例，女17例，年齡65～79歲[(71.47±4.94)歲]，兩組年齡、性別比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。兩組患者對本研究均知情同意并簽署同意書，本研究方案經過醫院倫理學會批準。

1.2 方法觀察組入院后常規留置鼻腸管，選擇腸內營養治療，并根據患者具體情況，由營養科制定腸內營養方案，并使用腸內營養泵控制營養液輸注速度及溫度。對照組予以自主進食，能量不足部分經靜脈營養補充，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及各種微量元素。

1.3 觀察指標分析兩組患者治療前及治療1個月后各項營養指標、Katz日常生活功能指數評分、免疫指標以及兩種營養方式的并發癥發生率。本研究分析的營養指標包括：血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度及體重指數。兩種營養方式的并發癥包括：胃腸道并發癥(如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、胃潴留等)、機械性并發癥(如導管堵塞及異位、深靜脈導管靜脈炎等)、感染性并發癥(如胃腸道感染、誤吸所致肺部感染及深靜脈導管所致血液感染等)及代謝性并發癥(包括電解質失衡、肝腎功能損害、葡萄糖不耐受及部分營養素缺乏或過剩等)。Katz日常生活功能指數評分是用于評定老年人基本日常生活能力，其內容包括：進食、穿衣、洗澡、移動、如廁及大小便控制，分值為0～6分，分值越高則說明患者的日常生活能力越高。老年晚期食管癌患者長期營養攝入不足，多伴有不同程度的免疫力下降，臨床常使用IgA、IgM評估患者體液免疫，CD4+T細胞、CD4+/ CD8+評估患者細胞免疫。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養治療前及治療后1月的營養指標分析兩組營養治療前在血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度及體重指數方面的差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1；營養治療1月后兩組上述各項營養指標比較，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表1 兩組治療前的營養指標比較

表2 兩組治療1月后的營養指標比較

2.2 兩組營養治療過程中的并發癥發生率比較兩組患者在胃腸道并發癥及機械性并發癥方面差異均無統計學意義(P> 0.05)，但在感染性并發癥、代謝性并發癥及總體并發癥方面差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組營養相關并發癥發生率比較 [n(%)]

2.3 兩組治療前及治療1個月后免疫指標比較兩組營養支持治療前IgA、IgM、CD4+T細胞百分比、CD4+/ CD8+的差異無統計學意義(P> 0.05)，治療1個月后兩組免疫指標差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組治療前及治療1月后免疫指標比較

2.4 兩組治療前及治療1個月后的Katz日常生活功能指數評分比較營養支持治療前的Katz日常生活功能指數評分分別為：觀察組(4.22±1.05)分，對照組(4.03±0.97)分，差異無統計學意義(t=0.923，P> 0.05)，但在營養支持治療1月后兩組Katz日常生活功能指數評分分別為：觀察組(5.43±0.79)分，對照組(4.90±0.77)分，差異有統計學意義(t=3.160，P< 0.05)。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年食管癌患者越來越多，多數此類患者由于進行性吞咽困難、長期營養攝入不足，導致許多重要器官功能衰竭、組織修復能力及機體營養儲備能力下降。很多老年晚期食管癌(III～IV期)患者錯過手術時機，且由于身體狀況、精神狀況、家庭經濟以及遠期預后不佳等因素拒絕行放化療，而選擇姑息治療，此時營養支持治療顯得尤為重要，其能在很大程度上改善此類患者的生活質量[3]。因此，如何對老年晚期食管癌患者進行合理的營養支持，是治療此類患者的關鍵。

目前臨床研究已證實腸內營養及腸外營養治療均能在一定程度上改善癌癥晚期患者的營養狀況、維持組織器官結構及功能、調節機體代謝、增強免疫力，改善患者預后[4]。本研究中，兩組患者營養支持治療前各項營養指標均無統計學差異，治療1個月后各項營養指標的差異均有統計學意義，表明腸內營養支持治療在改善老年晚期食管癌患者機體營養方面優于自主進食聯合腸外營養。完全腸外營養在營養成分比例、熱量等方面可控性強，但其并發癥較多，可引起腸黏膜萎縮，削弱腸道屏障功能，從而導致腸道菌群失調，誘發腸源性感染，并可能造成肝功能損害，甚至導致患者多器官功能衰竭[5]。腸內營養支持治療可將符合患者機體需求的混合營養液通過鼻腸管輸注至十二指腸及空腸，其能有效改善胃儲留，更符合腸道消化的正常生理過程，能夠有效維持腸黏膜的完整性，避免腸道屏障功能惡化[6，7]。經腸道攝入的營養物質含有適當比例的糖類、蛋白質、脂肪、維生素及微量元素，其中一部分能經肝門靜脈吸收，并在肝內合成、轉化、解毒，有利于調節肝臟合成蛋白質，從而改善患者機體營養不良[8]。此外，腸內營養能促進腸道多種激素的合成和釋放，維持胃腸道內、外分泌功能[9，10]，從而改善腸道血供，促進腸道蠕動，并保護腸道黏膜屏障功能。本研究中，兩組患者在感染并發癥、代謝性并發癥及總體并發癥方面有統計學差異，也證實了自主進食聯合腸外營養組的感染并發癥、代謝性并發癥及總體并發癥發生率均高于腸內支持治療的患者。

老年晚期食管癌患者長期營養不良，機體免疫力較差，從而導致惡病質及各種并發癥[11]。人體免疫包括體液免疫和細胞免疫，其中IgA、IgM是介導體液免疫的重要免疫球蛋白，其能與特異性抗原相結合，發揮免疫功能[12]，而CD4+T細胞是人體細胞免疫中重要的免疫細胞，其能激發機體對抗各種病原微生物，CD4+/ CD8+作為機體免疫調節的一項重要指標，在惡性腫瘤患者中其比值常呈降低趨勢[13]。本研究中，兩組患者營養支持治療前IgA、IgM、CD4+T細胞百分比、CD4+/ CD8+均無統計學差異(P> 0.05)，但在營養支持一個月后上述免疫指標均有統計學差異(P< 0.05)，這表明腸內營養支持治療在提升機體免疫力方面優于自主進食聯合腸外營養的患者。對于終末期老年食管癌患者來說，減輕痛苦、改善生活質量、提高日常生活能力顯得尤為重要。臨床常使用Katz日常生活功能指數量表來評估老年人基本日常生活能力[14]，本研究中兩組患者營養支持治療前的評分無統計學差異(P> 0.05)，但在營養支持治療1個月后兩組患者Katz日常生活功能指數評分的差異有統計學意義(P< 0.05)，這表明腸內營養支持治療在改善老年晚期食管癌患者日常生活能力方面更具優勢。

綜上所述，腸內營養支持治療能更好的改善老年晚期食管癌患者各項營養指標，降低營養治療并發癥，提升患者免疫力，改善患者基本日常生活能力。因此，此類患者如腸道消化及吸收功能正常，應首選個體化的腸內營養治療方案。