結直腸癌患者中心靜脈導管置管感染相關因素分析及預防措施

盧威男，張春燕，藺小霞，蔣文秀，熊 蕓

(1.成都醫學院第一附屬醫院 a.消化內科，b.腎病科，c.兒科，四川 成都 610500；2.四川省八一康復中心中西醫結合科，四川 成都 610041)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)在世界上的發病率占到所有惡性腫瘤發病率的第4位，其腫瘤特異性死亡率(cancer specificmotility，CSM)居第2位[1]。就化療而言，發展至今已經有了伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱等多種化療藥物，顯著提高了療效[3]。就給藥途徑方面，目前常采用的中心靜脈導管(PICC)經外周靜脈置入，能減輕患者輸液時反復穿刺帶來的痛苦，提高化療效果及安全性[4]。但置管過程中常常會增加患者發生導管相關性感染(catheter related infections，CRI)的概率[5]。感染導致腫瘤患者依從性降低，住院時間增長，治療所需費用增加，化療失敗，最終導致患者死亡[6]。本研究通過總結我院結直腸癌患者 PICC導管相關性感染的情況，分析可能的影響因素，探討有效的方法以降低PICC導管相關性感染的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象2014年12月至2017年3月在我院行PICC導管的結直腸癌患者，入選標準：年齡≥18周歲，經病理診斷確認為結腸或直腸癌，且發生 PICC導管相關性感染的患者。排除標準：①對導管存在過敏的體質；②可能有身體其他部位的感染；③穿刺部位有或可能有皮膚損傷；④同時有上腔靜脈壓迫綜合征，有血栓病病史或血液黏稠度較高，有嚴重出血性疾病或出凝血功能障礙；⑤細菌培養與藥敏報告提示標本可能污染。符合條件的患者141例，男79例，女62例，年齡36～86歲[(57.65±14.18)歲]?；颊呔炇鹬橥鈺⑼ㄟ^醫院倫理審查。

1.2 方法經由PICC?？婆嘤柦Y業且進行考核合格的護士，使用由美國Bard公司生產的三向瓣膜式PICC和一次性使用肝素帽，嚴格按照無菌操作的原則進行導管放入和維護等操作。制定出PICC置管可能的危險因素：置管穿刺頻數、放置導管時間、穿刺區域部位、換藥頻次、血像、化療療程、性別、是否有糖尿病、年齡以及文化程度等9個方面。

1.3 感染的診斷標準導管相關感染的診斷標準參照中華醫學會重癥醫學分會制定的《血管中導管相關感染的預防與治療指南(2007)》[7]。患者出現突然體溫上升、寒顫等感染表現，不能用機體其他區域部位的感染原因來解釋，或者放置導管局部區域發生腫、紅、熱和痛等癥狀時，疑其為導管相關感染；在無菌操作下取出導管，以消毒剪刀將導管尖端5 cm 處剪下放置細菌培養瓶中送細菌培養。置管患者在全部治療完成后，取下導管尖端5 cm送細菌培養。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析處理。兩組率的比較采用卡方檢驗，危險因素采用非條件多因素Logistic回歸分析。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管相關性感染的單因素分析141例患者發生導管相關性感染25例，發生率17.7%。穿刺次數、PICC留置時間、化療次數、白細胞計數、糖尿病5個方面差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 PICC置管感染危險因素的單因素分析與感染率

2.2 PICC 導管相關性感染細菌培養結果2例導管相關性血液感染：血培養和導管尖端培養菌均培養出表皮葡萄球菌；7例導管定植菌：分別為凝固酶陰性葡萄球菌感染3例，表皮葡萄球菌感染2例，清酒假絲酵母菌及沃氏葡萄球菌感染各1例。

2.3 導管相關性感染因素的Logistic回歸分析將有統計學意義的5個變量采用Logistic回歸分析，挑選出獨立的危險因素，按照OR值的大小分為PICC留置時間、穿刺次數、白細胞計數、化療次數、糖尿病。見表2。

3 討論

PICC 已經成為一項相對成熟的技術方法，雖然PICC在導管種類、材料和放管方法上不斷改善，但是CRI的發生仍然無法很好的回避，感染的發生率達15.45%～27.5%[8]。本研究中PICC導管感染情況為：感染25例，感染率為17.7%。另外，藥物也是CRI的危險因素之一：脂肪乳劑、血漿、全胃腸外營養液等高營養藥物是細菌繁衍的良好培養基，癌癥病人化療時所用細胞毒性藥物一般含有發皰物質，和高營養類藥物類似，可以讓所經過血管發生損傷，其原理為隨著 PICC 管的置管時間延長而逐步使深靜脈置管的管腔部分變得完全堵塞，從而引起相關性感染[9]。

表2 PICC置管感染危險因素的Logistic回歸分析

本研究結果表明9例細菌培養結果呈現陽性，以革蘭氏陽性細菌為主。革蘭陽性菌的感染提示醫護人員 PICC 置管及日常維護的時候，需要注意操作環境的衛生清潔，進一步規范無菌操作，從而最大限度的減少感染的發生。這還提示醫護人員對于結直腸癌化療患者中同時有白細胞減少、惡病質、糖尿病、長期使用激素等等情況下，需要積極處理相關疾病，避免條件致病菌感染的發生。PICC 導管相關性感染發生后需要嚴格按照抗生素臨床應用原則，根據藥敏和細菌培養結果合理科學的選擇抗生素，盡量避免經驗性用藥。

本研究提示，糖尿病、PICC留置時間、化療次數、穿刺次數、白細胞計數是影響 CRI的獨立危險因素。留置導管時間過長是引起CRI的重要因素。結直腸癌患者需要的化療時間較長，長期的化療容易導致免疫功能低下，而PICC長期放置為細菌進入體內提供了門戶，患者化療療程越長，CRI發生率也就越高。對于操作不熟練護理人員，容易出現穿刺多次失敗，造成穿刺部位組織損傷和無菌器械暴露時間過長，從而提高病原菌侵入概率。有研究表明，對PICC 執行護士實施?？埔幏痘嘤柡驪ICC的CRI的發生率得到了下降[10，11]。所以醫護人員PICC規范的置管操作及科學的導管維護是預防結直腸癌化療患者 PICC導管相關性感染的至關重要的方面。

在CRI預防方面，首先需強化護士的教導，培訓?？苹腜ICC 置管人員，組建靜脈輸液治療團隊，臨床部門指定其從事特殊工作，并進行不定期抽查，評估以及考查，然后發現問題再進行有針對性訓練，改進潛在的問題，從而達到提升置管相關知識和技能。因此，能夠在護理工作者實踐層面上實現降低 CRI發生的相關目的[12]。其次在材料方面，所使用 PICC 相關導管、醫療器械和各種敷料要嚴格達到滅菌水平，如需要接觸患者的物品，也必須要一人一用；可選用抗感染 PICC 導管，并且選擇型號合適的導管，根據患者身體素質、年齡、血管情況選擇型號合適的導管[13]，以期最大程度的降低導管對血管壁的摩擦。最后需要加強對患者的健康教育，開展患教相關工作，普及無菌觀念等。保持局部清潔干燥，貼膜有變形、松動及時更換；避免使用帶有 PICC 導管一側的手臂提重物；置管患者可淋浴，淋浴前用保鮮膜纏繞穿刺部位2～3圈，沐浴后檢查敷料有無浸水[14]；應當使患者有能力觀察留置導管的肢體不良情況，盡快發現 PICC 導管相關性感染的癥狀體征，從而避免引起導管相關性感染[15]。

綜上所述，結直腸癌患者 PICC 置管期間，促進感染發生的危險因素比較多，護理工作者應當給予患者護理的同時采取積極的預防措施，有效評價患者置管后的感染發生概率，規范的進行置管操作，有望降低PICC的CRI發生概率，促使患者順利的完成化療治療，從而改善腫瘤患者預后，提高患者生活質量，延長患者的生存期。