成年女性失眠患者七氟烷的清醒濃度和氣管插管濃度探討

黃 萍，黃貞玲，王珊娟，周仁龍，杭燕南

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科，上海 200001)

10%～40%的成年人群存在睡眠障礙，其中失眠最為常見。失眠與各種手術后不良預后顯著相關，如注意力不集中、行為認知能力下降、免疫功能受損或疼痛加劇[1]。當患者遭受手術和麻醉雙重打擊時，術后第2或第3夜的睡眠結構發生改變[2]，術后第1夜的睡眠質量似乎是快速恢復的重要因素[3]。目前，睡眠、失眠和麻醉藥三者之間的關系仍是未解之謎。劉萍等[4]指出與正常睡眠的患者相比，術前睡眠障礙的患者需要更大劑量的丙泊酚，并且麻醉后術后第1夜的睡眠質量有所改善。因此推測失眠患者同樣需要更多的吸入麻醉藥才能達到理想的麻醉深度。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～5月我院收治25例成年女性失眠患者(失眠組)和25例成年正常睡眠患者(正常組)。受試者術前用匹茲堡睡眠質量(PQSI)量表評估睡眠質量，回答19項問題，得分結果≤5分認為“良好的睡眠質量”，得分> 5分認為“失眠”[5，6]。根據量表結果和失眠的診斷標準[7]分為兩組。患者有失眠癥狀且得分高于5分，入選失眠組。否則為正常組。納入標準：①年齡18～65歲，ASA I～II級，行全麻氣管插管的女性擇期手術患者；②初中及以上文化學歷。排除標準：①BMI≥30 kg/m2或患有阻塞性睡眠功能障礙；②術前因嚴重癌性疼痛等導致失眠；③心肺、肝腎等重要臟器功能不全；④中重度貧血(HGB<6 g/dl)；⑤嚴重心律失常或血壓異常(SBP< 90 mmHg或>180 mmHg)；⑥腦出血、腦外傷或頭部手術史；⑦存在麻醉藥物過敏可能；⑧拒絕參加本項研究。兩組患者年齡、身高、體重和體溫一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。所有受試女性患者術前均簽署麻醉和臨床研究知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者禁食禁飲6小時，術前未接受任何鎮靜或鎮痛藥物治療。入室后建立外周靜脈通路，并監測心電圖、血氧飽和度、血壓和鼻咽溫度。使用Datex呼吸氣體分析儀連續測量吸入和呼出的七氟烷濃度，呼氣末二氧化碳濃度和吸入氧氣濃度。所有患者吸入0.4%七氟烷(丸石制藥株式會社，批號：94111)與8 L/min的氧氣混合開始誘導。誘導期間不使用任何輔助用藥。由一名獨立觀察員以正常的語氣詢問患者，觀察患者反應(是否按指令點頭)。重復請求不超過三次。如果患者做出準確的反應，七氟烷濃度增加0.2%，并再保持15 min。重復該過程直到響應為否定。允許陰性反應并且同時防止陽性反應的平均肺泡濃度定義為MACawake。在確定MACawake后，將七氟烷的濃度調節至3.4%作為第一例患者初始的氣管插管濃度。根據標準Dixon‘up and down’方法，下一例患者的氣管插管濃度基于上一例患者的插管反應。插管反應被定義為3種，包括“無運動”、“完全失敗”和“運動”。“無運動”指沒有任何困難的氣管插管。“完全失敗”指發生喉痙攣、聲門緊閉或氣管插管困難。氣管插管后觀察1 min，若出現四肢運動、咳嗽或屏氣，則記錄為“運動”。當被確認為“完全失敗”或“運動”時，下一位患者的七氟烷插管濃度增加至3.6%。相反，如果確認為“無運動”，則下一位患者的七氟烷濃度降至3.2%。在插管過程中評估為“完全失敗”時，靜脈注射肌松藥作為補救進行氣管插管。“運動”的患者則給予4%～5%七氟烷作為補救。相鄰兩例患者插管濃度呈下降走勢的濃度配對成為一組，成組的平均肺泡濃度定義為MACEI。若研究過程中出現低血壓(SBP≤80 mmHg)、心動過緩(HR≤ 45 bpm)等情況時，將給予麻黃素或者阿托品適量治療。

1.3 統計學方法使用SPSS 19.0軟件進行數據分析。正態性分布的計量資料以均數±標準差表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者七氟烷MACawake和MACEI的比較

兩組患者七氟烷MACawake和MACEI比較，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表2。兩組患者MACawake和MACEI的趨勢圖見圖1、圖2。

表2 兩組七氟烷MACawake和MACEI的比較 (%)

圖1 兩組MACEI的趨勢圖 a.正常組；b.失眠組

圖2 兩組患者MACawake

2.2 兩組誘導時不良事件和插管反應的發生率比較兩組患者在嗆咳、窒息等不良事件和插管反應的發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

3 討論

睡眠障礙的發生率逐年升高，但大部分患者或醫護人員對失眠人群的關注很少，也并未充分認識失眠與麻醉和手術的關系。手術、麻醉和失眠均會造成不良結局。因此，有必要對失眠患者的麻醉進行深入研究。已有丙泊酚用于難治性慢性失眠患者[8]和調節ICU患者睡眠節律[9]的臨床報告，失眠和麻醉之間的研究不再局限于動物基礎實驗。劉萍等[4]報道術前睡眠障礙的患者需要更大劑量的丙泊酚。為了探究失眠患者是否需要更大劑量的吸入麻醉藥，本研究設計測定成年女性失眠患者七氟烷的MACawake和MACEI，并與正常睡眠患者進行比較。

表3 誘導時不良事件和插管反應的發生率 (n)

由于七氟烷理想的藥理特性，對呼吸道刺激較小，已被廣泛用于臨床實踐[10，11]。吸入較高濃度時可引起催眠、肌肉松弛和腦干調節反應減弱，從而可在無肌松藥的情況下進行氣管插管。七氟烷腦組織濃度與血中濃度達到平衡的時間常數為3.17 min，腦組織與血中麻醉藥濃度達到平衡時通常需要3個時間常數，至少10 min[12]。因而本研究設計維持15 min，確保肺泡和腦七氟烷分壓有足夠的時間平衡。研究中，正常組和失眠組分別有2例和4例患者出現低血壓，需要給予麻黃素。未發生低氧飽和度、心動過緩等問題，但幾乎50%的患者發生咳嗽，可能因為成人對七氟烷氣味的耐受度比兒童低。

MAC是指一個大氣壓下切皮時50%患者無體動的吸入麻醉藥濃度，代表吸入麻醉藥的藥效。MACawake是吸入麻醉藥允許并抑制患者在麻醉恢復期間對口頭命令反應的平均肺泡濃度。考慮到吸入麻醉藥的藥理特性和先前的研究方法[13，14]，在誘導時MACawake應與恢復時MACawake一致。本研究參考了Song[13]和Inomata等[14]在誘導時麻醉濃度遞增濃度的方法確定MACawake。本結果顯示，失眠組七氟烷MACawake明顯高于正常組。之前有研究指出成人七氟烷MACawake為0.60%～0.67%[15～17]，與本研究中正常組結果類似，但之前并無涉及失眠患者的七氟烷MAC研究。

關于七氟烷MACEI的報道存在差異。Satsumae等[18]指出七氟烷MACEI為2.99%，七氟烷復合丙泊酚時MACEI明顯降低，為1.73%。Kimura等[19]報道MACEI為4.52%，顯著高于本研究的結果。本研究中，失眠組MACEI高于正常組。與Kimura報道結果的差異可能與研究方法不同有關。首先，本研究采用了Dixon‘Up and Down’方法，初始濃度從3.4%開始，吸氣濃度增加或減少0.2%的間距。然而，Kimura等設置七氟烷的間距是0.5%。其次，Kimura研究對象平均年齡為(39±13)歲，而本研究中年齡跨度為18～65歲。年齡是影響MAC的重要因素。此外，失眠組MACEI同樣顯著高于正常組，這種結果類似于兩組的MACawake。

睡眠受兩個過程的調控。一個是晝夜節律，控制適當的時間睡眠和清醒，另一個是稱為“睡眠穩態”的過程，調節睡眠需求和強度。這兩個過程受腦功能區、腦內核團、神經遞質、各種激素以及免疫功能組成的復雜而微妙的睡眠網絡的調節。睡眠清醒回路中，任何微小功能障礙都可能導致睡眠障礙，即使是電壓門控鉀通道中單基因突變也會導致果蠅模型每日睡眠減少[20]。目前已知許多麻醉藥，如丙泊酚和咪達唑侖均通過增強GABA介導的通道激活和延長突觸后抑制電流，抑制神經元興奮性和促進睡眠來發揮其作用。GABA也被認為是參與睡眠調節的重要抑制性神經遞質。有研究表明失眠與大腦中GABA水平之間存在潛在的相關性[21，22]。至于吸入麻醉藥，離子通道[20]和GABA受體[23]都被證實參與麻醉作用。七氟烷在失眠患者中MACawake和MACEI均較正常組增高，可能是睡眠障礙時大腦功能狀態和神經傳遞功能障礙的改變而增加七氟烷催眠效力的潛在機制。這一觀點需要進一步研究證實。

本研究發現女性失眠患者的七氟烷MACawake和MACEI均高于正常睡眠的患者，提示麻醉醫生在臨床工作中，面對失眠患者，可能需要更高劑量的七氟烷濃度以達到理想的麻醉深度。但本研究設計仍存在一些缺陷，研究中并未包括男性，無法完全代表失眠人群。